Radionavigovaná detekce nehmatných karcinomů prsu se současnou biopsií sentinelové uzliny

Úvod
Zkušenosti s radionavigovanou disekcí sentinelové uzliny u hmatných karcinomů prsu nás vedly k vypracování nového chirurgického postupu léčby nehmatných a malých karcinomů prsu do velikosti nádoru 1 cm. Zavedení screeningového programu včasné detekce nádorů prsu je provázeno zvýšením záchytu malých a nehmatných karcinomů prsu, které mívají jen velmi zřídka metastázy v regionálních lymfatických uzlinách. Tato skupina pacientek bude nejvíce profitovat z konceptu biopsie sentinelové uzliny i když v našem souboru operovaných žen s karcinomem prsu do l cm byly nalezeny metastázy v 9,8% což podporuje nezbytnost zachování nodálního stagingu i u malých a nehmatných karcinomů.
Cílem práce bylo prokázat efektivitu metodiky ROLL - gamasondou navigované lokalizace a exstirpace radiofarmakem označeného nádoru se současnou disekcí sentinelové uzliny.

Materiál a metodika
U 38 žen s verifikovaným karcinomem prsu pomocí core cut biopsie byla provedena radionavigovaná lokalizace a exstirpace nehmatné léze se současnou disekcí sentinelové uzliny. Průměrný věk žen byl 60 let (44-78 let).
Pod sonografickou kontrolou bylo do nádoru aplikováno 0,2-0,5 ml 45 MBq radiofarmaka a do podkoží příslušného kvadrantu prsu, kde se tumor nalézal bylo aplikováno dalších 0,1-0,2 ml 15MBq radiofarmaka. Za 3 hodiny byla provedena lymfoscintigrafie a detekována sentinelová uzlina. V případech, kde nedošlo k zobrazení sentinelové uzliny byla provedena peroperační detekce pomocí „patent blau“. Aplikace části radiofarmaka do podkoží se ukázala nezbytností pro docílení spolehlivé detekce sentinelové uzliny. Při aplikaci pouze do tumoru nebo jeho okolí byla detekce sentinelové uzliny ve třetině případů neúspěšná. Druhý den, za 18-20 hodin od aplikace radiofarmaka jsme pomocí gamasondy identifikovali maximum radioaktivity v místě přítomnosti tumoru. Z malé incize nad tumorem byla provedena jeho radionavigovaná exstirpace s lemem zdravé tkáně, který vykazoval řádově nižší radioaktivitu. Vzorek byl označen a rutinně histopatologicky vyšetřen.
Poté ze separátní incize v přední axilární linii, kde byla detekována radioaktivita sentinelové uzliny byla tato uzlina disekována a vyšetřena metodikou „frozen section“ ve 2 řezech. V případech negativního nálezu bylo od systematické disekce axily upuštěno.
Kontrolním souborem byla skupina 51 žen s nehmatnou lézí prsu označenou pomocí drátku (hook-wire). Nehmatnou lézi v této skupině představovala v 89% případů přítomnost suspektních mikrokalcifikací a ve zbytku případů nejasná, suspektní léze nevhodná k punkční biopsii. V těchto případech preferujeme klasickou metodu značení drátkem. V den operace je pomocí sterotaktického zařízení mamografu zaveden tenký drátek do centra léze, který umožňuje její lokalizaci a odstranění. V těchto případech byla provedena „specimen mamografie“ a vzorek byl podrobně histologicky vyšetřen parafinovou metodou.

Výsledky

Ve skupině ROLL bylo provedeno 35 konzervativních výkonů a 3 mastektomie pro multifokalitu léze a exces intraduktální složky nádoru. Průměrná velikost nádoru byla 8 mm (4-10mm). Okraj zdravé tkáně byl 31 případech širší než 3 mm, ve 4 případech byl 2 mm a v žádném případě nádor nezasahoval do hranice excize. Celkový objem exstirpované tkáně prsu byl přibližně o 20% menší ve srovnání s hook-wire technikou.
Ve 26 případech (68,4%) se jednalo o invazivní duktální karcinomy, ve 3 případech (7,9%) o duktální a lobulární histotyp, ve 4 případech o čistý lobulární karcinom (10,5%) a ostatních histotypů bylo 5 (13,2%). Sentinelová uzlina byla detekována vždy (100%) a byla postižena makrometastázou (nádorové depozitum ≥ 2mm) ve 3 případech (7,9%). Po sériovém prokrájení původně negativních uzlin byly nalezeny mikrometastázy v 5 případech (13,2%)
Ve skupině „hook wire“ bylo nalezeno 21 případů invazivních karcinomů (41,2%) a všechny s dostatečným okrajem, který byl vždy větší jak 3 mm, avšak ztráta zdravé tkáně okolo léze byla větší.

Závěr

Porovnáme-li oba způsoby lokalizace nehmatné léze, potom metodika ROLL přináší přesnější označení tumoru a umožňuje jeho cílenou lokalizaci a exstirpaci bez zbytečné tkáňové ztráty, avšak s dostatečným okrajem zdravé tkáně okolo tumoru. Z tohoto pohledu je metoda ROLL srovnatelná s metodou „hook-wire“.
Současná detekce a peroperační vyšetření sentinelové uzliny minimalizuje výkon v axile při absenci postižení uzliny nádorem. V našem původním souboru 169 vyšetření sentinelové uzliny následovaném systematickou axilární disekcí jsme prokázali shodu mezi absencí postižení sentinelové uzliny makrometastázou a negativitou všech ostatních axilárních uzlin.
V současné době vyšetření sentinelové uzliny umožňuje v případě absence jejího postižení vynechat kompletní disekci axily. Výsledkem je zkrácení doby výkonu, hospitalizace a snížení pooperační morbidity při současném zlepšení kosmetického efektu. Nevýhodou je, že tento způsob vyžaduje koordinaci několika pracovišť, je dražší a použitelný jen pro léze, které jsou zobrazitelné ultrazvukem.

Práce byla podpořena grantovým projektem IGA MZ ČR č. NH/ 7670-3

MUDr. Pavel Strnad,CSc. V Úvalu 84 150 06 Praha 5