Radioterapie karcinomů štítné žlázy indikace, kontroverzní otázky, techniky radioterapie, nové možnosti

Konference: 2005 XII. Jihočeské onkologické dny

Kategorie: Nádory hlavy a krku

Téma: Konference bez tematických celků

Číslo abstraktu: 036

Autoři: MUDr. Milan Vošmik, Ph.D.; prof. MUDr. Karel Odrážka, Ph.D.; Prof. MUDr. Jan Čáp 1953-, CSc.; Ass.Prof. MUDr. Jiří Doležal, Ph.D.; Doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph.D.; MUDr. Petr Čelakovský, Ph.D.; Ing. Milan Zouhar

Úvod:
Karcinomy štítné žlázy patří k méně častým diagnózám na onkologických a radioterapeutických pracovištích. Jedná se o skupinu maligních nádorů s rozdílnými vlastnostmi, které výrazně ovlivň ují diagnostiku, léčebné možnosti i prognózu. Ùspěšná léčba karcinomů štítné žlázy v současné době závisí především na úspěšném chirurgickém zákroku a v případě diferencovaných karcinomů na schopnosti akumulovat radiojód. Další léčebné modality, včetně chemoterapie a radioterapie, můžeme označit za doplň kové. Indikace radioterapie s kurativním záměrem přináší řadu kontroverzí vzhledem k neexistenci randomizovaných klinických studií. V přednášce se pokoušíme shrnout indikace pro radioterapii u karcinomů štítné žlázy, včetně kontroverzních otázek, a možnosti jednotlivých ozařovacích technik. Na základě vlastní dozimetrické studie budeme prezentovat výhody radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT).

Indikace radioterapie:
Diferencované karcinomy
Diferencované karcinomy jsou zřídka indikovány k zevní radioterapii, volíme ji v případě rozsáhlého inoperabilního nálezu, mikroskopického nebo makroskopického rekurentního onemocnění, nereagujícího na radiojód. Jednoznačně paliativní význam má i zevní radioterapie metastáz neakumulujíích radiojód.
Indikace adjuvantní radioterapie připadá v úvahu, pokud byla histopatologem popsána výrazná kapsulární invaze, případně postižení lymfatických uzlin. Kim et al (2003)1 v retrospektivní práci zaznamenává zlepšení v lokoregionální kontrole po 5 letech 95,2% versus 67,5% (p=0,0408) při zařazení pooperační radioterapie u karcinomů, prorůstajících mimo štítnou žlázu, a karcinomů, metastazujících do spádových lymfatických uzlin. Rozdíl v celkovém přežití nebyl signifikantní. Tsang et al (1998)2 obdobně udává rozdíl v lokoregionální kontrole, ovšem pouze v podskupině papilárního karcinomu s mikroskopickým reziduem.

Medulární karcinom
Indikace pooperační radioterapie medulárního karcinomu zůstává stále sporná především kvůli neexistenci prospektivních randomizovaných studií. Tubiana3uvádí stejné přežití u skupiny pacientů s pooperační radioterapií ve srovnání se skupinou pacientů, kteří měli pouze chirurgický výkon, přestože měli původně lokálně pokročilejší onemocnění. Statisticky nesignifikantní zlepšení lokální kontroly popisuje Fife a kol. (1996)4. Některými autory je doporučována pooperační zevní RT při průkazu metastáz do spádových lymfatických uzlin, dále při prorůstání karcinomu mimo štítnou žlázu a pooperačně přetrvávajících zvýšených hladinách kalcitoninu.5.
Paliativní ozáření pro metastázy a inoperabilní recidivy či rezidua je standardní indikací.

Anaplastický karcinom
Radioterapie se v případě anaplastického karcinomu, vzhledem k velice časté inoperabilitě již v době stanovení diagnózy, stává léčbou primární, ale i přes aplikace radikálních dávek nás radiorezistence tohoto tumoru nutí považovat ji za léčbu spíše paliativní. Přínosem zatím nejsou ani pokusy o hypoči hyperfrakcionaci, i když právě hyperfrakcionace je některými autory doporučována.6
Určité výsledky snad přináší kombinace s chemoterapií.

Provedení radioterapie:
Anatomické uložení štítné žlázy a jejích spádových lymfatických uzlin, tj. oboustranných krčních, nadklíčkových a horních mediastinálních, působí při plánování lokoregionální radioterapie nemalé problémy. Cílový objem by měl sahat kraniálně k mastoideálním výběžkům, kaudálně k bifurkaci trachey, laterálně zabíráme nadklíčkové uzliny, plíce samozřejmě vykrýváme.
Pro ozařování lůžka štítné žlázy a spádových lymfatických uzlin (krční,nadklíčkové a horní mediastinální) konveční radioterapie nabízí dvě hlavní techniky techniku velkého předního pole na celý cílový objem a s malým zadním polem, doplň ujícím dávku na oblast mediastina, nebo techniku dvou protilehlých polí s podélnými klíny. Technika dvou nestejně velkých protilehlých polí. Přední pole ozařuje přední krk, nadklíčky a horní mediastinum. Horní mediastinum je dosycováno ze zadního malého pole (asi 20%). Další přijatelnou technikou je technika dvou stejně velkých předozadních polí na oblast krku, nadklíčků a horního mediastina s přetížením předního pole a využitím podélných klínů. Problémem konvenční radioterapie je nemožnost homogenního ozáření celého cílového objemu předepsanou dávkou při současném šetření rizikových orgánů (především krční a hrudní mícha). Oblast předního krku, tedy tumoru štítné žlázy či jeho lůžka a přilehlého okolí je vhodné ozařovat elektronovým polem (energie kolem 15 MeV), obvykle s použitím build-up gumy nebo voskového bolusu umožň ujících snížení dávky na míchu. Vhodná je též technika dvou konvergujících polí s klíny. Tyto techniky jsou vhodné k paliativní radioterapii nebo k ozařování zmenšeného cílového objemu (obvykle po dosažené dávce 46-50 Gy při klinicky nepostižených uzlinách v horním mediastinu).

Dávky aplikované zevní radioterapií:
Diferencované karcinomy a medulární karcinom
Cílovým objemem může být pouze oblast tumoru (resp. lůžka tumoru) s bezpečnostním lemem, vhodnější je však ozařovat oblast tumoru (resp. lůžka tumoru) spolu se spádovými lymfatickými uzlinami, tj. oboustranné krční, nadklíčkové a horní mediastinální uzliny. Pokud se jedná o radioterapii pooperační, je doporučována dávka 46-50 Gy /4-5 týdnů a zmenšeným polem doplnění 10-14 Gy /1 týden na oblast lůžka tumoru. V případě přetrvávajícího tumoru, inoperabilního nálezu, inoperabilní recidivy volíme ozařovaní do radikální dávky 66-70 Gy (zmenšení cílového objemu po 46-50 Gy).

Anaplastický karcinom
V případě anaplastického karcinomu s odkazem na negativní prognostický význam tohoto histologického typu doporučujeme aplikovat radioterapii vždy do radikální dávky 70 Gy (zmenšení cílového objemu po 46-50 Gy), a to i v případě pooperační radioterapie na oblast lůžka nádoru.

Radioterapie s modulovanou intenzitou:
Novinkou v radioterapii štítné žlázy je radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT). Byly jednoznačně prokázány dozimetrické výhody IMRT jak v distribuci dávky, tak v šetření rizikových orgánů (mícha, plíce, slinné žlázy).7 Jak prokázala i naše dozimetrické studie, při nutnosti elevace dávky nad 50 Gy na oblast celého cílového objemu IMRT umožň uje homogenní distribuci dávky v celém cílovém objemu při dodržení tolerančních dávek na jednotlivé rizikové orgány, což je při použití konvenčních technik prakticky nemožné.8. Autoři proto při volbě ozařovací techniky u karcinomů štítné žlázy určitě doporučují preferovat IMRT techniky.

Závěr
Úspěšná léčba karcinomů štítné žlázy v současné době závisí především na úspěšném chirurgickém zákroku a v případě diferencovaných karcinomů na schopnosti akumulovat radiojód. Přístup dalších léčebných modalit, včetně chemoterapie a radioterapie, je přístupem v podstatě paliativním. Význam zařazení pooperační radioterapie do léčby lokálně pokročilých diferencovaných a medulárního karcinomu zatím není prokázán. Je-li však radioterapie indikována, pak jednoznačně doporučujeme preferovat IMRT techniky.

Práce byla podpořena grantem GA UK č. 137/2004C

Literatura:
  1. Kim T-H, Yang D-S, Jung K-Y, Kim C-Y, Choi M-S: Value of external irradiation for locally advanced papillary thyroid cancer, Int J Rad Oncol Biol Phys (2003), 55/4, 1006-1012.
  2. Tsang R W, Brierley J D, Simpson W J, Panzarella T, Gospodarowicz M K, Sutcliffe S B: The effects of surgery, radioiodine, and external radiation therapy on the clinical outcome of patients with differentiated thyroid carcinoma, Cancer (1998), 82/2, 375-388.
  3. Tubiana M., Haddad E., Schlumberger M., Hill C., Rougier P., Sarrazin D.:External radiotherapy in thyroid cancers, Cancer (1985), 55/9 Suppl, 2062-71.
  4. Fife K.M., Bower M., Harmer C.L.: Medullary thyroid cancer: th role of radiotherapy in local control, Eur J Surg oncol (1996), 22/6, 588-591.
  5. Vini L., Harmer C.: Management of thyroid cancer, Lancet Oncol (2002), 3, 407-414.
  6. De Crevoisier R, Baudin E, Bachelot A, Leboulleux S, Travagli JP, Caillou B, Schlumberger M. Combined treatment of anaplastic thyroid carcinoma with surgery, chemotherapy, and hyperfractionated accelerated external radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Nov 15;60(4):1137- 43.
  7. Nutting C.M., Convery D.J., Cosgrove V.P., Rowbottom C., Vini L., Hermer C., Dearnaley D.P., Webb S.: Improvements in target coverage and reduced spinal cord irradiation ussing intensity modulated radiotherapy (IMRT) in patients with carcinoma of the thyroid gland, Radiotherapy and Oncology (2001), 60, 173-180.
  8. Vosmik M, Odrazka K, Zouhar M, Petera J, Dvorak J, Zoul Z. Intensity-modulated radiotherapy in the treatment of thyroid cancer.Acta Medica (Hradec Kralove) Suppl. 2004;47(2):151-4.

Datum přednesení příspěvku: 15. 10. 2005