RADIOTERAPIE U KARCINOMU PRSU - MOŽNOSTI OPTIMALIZACE

Lokální nebo lokoregionální radioterapie u karcinomu prsu nejen snižuje výskyt lokoregionální recidivy, ale v kombinaci s ostatními metodami zlepšuje výsledky celkového přežití.
Snahou radioterapeuta je aplikovat adekvátní dávku do správně lokalizovaného cílového objemu a minimalizovat objem a dávku ve zdravých tkáních, především v kritických orgánech.

Pacientky s karcinomem prsu u kterých je indikována radioterapie přinášejí celou škálu variant:

• různá potřeba distribuce dávky v různých anatomických oblastech, i když se celková aplikovaná dávka nemění:
• 
  
  • parciální mastektomie ozáření mléčné žlázy s menším zatížením kůže, boost na lůžko tumoru
  • 
    
  • totální mastektomie ozáření hrudní stěny včetně kůže s jizvou
  • 
    
  • prs s tumorem bez operace ozáření celého prsu, boost na tumor
  • 
    
  • prs s inflamatorním karcinomem ozáření celého prsu včetně kůže, ev. boost na tumor

• anatomické varianty u pacientek často ztěžují situaci při plánování:
  

• velké nebo velmi malé prsy
• 
  
• velmi tenká hrudní stěna
• 
  
• mohutné pacientky velká vzdálenost mezi CP tangenciálních polí
• 
  
• větší klenutost hrudníku (konkávní až krabicovitý tvar)
• 
  
• lokalizace srdce (naléhající ve velké ploše na hrudní stěnu)
• 
  
• tvar a velikost druhého prsu

Lokalizaci PTV ovlivňuje:

• ozáření jen hrudní stěny s jizvou / prsu nebo i s regionálními uzlinami
• 
  
• velikost prsu a jeho lokalizace v ozařovací poloze
• 
  
• pozitivita regionálních uzlin a postavení hlavice kosti pažní
• 
  
• lokalizace jizvy po ablaci

Klasická ozařovací technika, 1 přední pole na oblast spádových lymfatických uzlin a 2 tangenciální pole (mediální a laterální) na oblast prsu či hrudní stěny s využitím X záření en. 6MV (event. gama záření), není potom ve výše uvedených případech ideální.
Optimalizací konvenční ozařovací techniky je snaha pokrýt plánovanou dávkou PTV a minimalizovat dávku v kritických orgánech tj. srdci, plíci, kontralaterálním prsu, horním jícnu, míše.

Jaké jsou možnosti optimalizace?

1. Pacientky s fixovanými horními končetinami jsou vždy ve stejné supinační ozařovací poloze (simulátor, CT, lineární urychlovač).
   
2. Vždy se provádí individuální 3D plánování s CT skeny se zhodnocením distribuce dávky ve všech skenech v PTV a kritických orgánech (tailoring radiotherapy).
   
3. Plánovat s korekcí na tkáňovou nehomogenitu (EqTAR).
   
4. Při ozařování spádových lymfatických uzlin s prsem či hrudní stěnou s jizvou je vhodné použít techniku asymetrického pole, kde rozhraní mezi oběma objemy tvoří rovina centrálního paprsku. Tímto způsobem je zajištěna homogenní distribuce dávky v této rovině, což nemůže poskytnout technika separovaných polí. (obr. 1)
   
5. Využívat modifikátorů svazku záření: klínových filtrů anebo kompenzátoru (Wilks R. J. 2002) k získání větší dávkové homogenity v oblasti prsu, stínících bloků standardních anebo individuálních, MLC k tvarování svazku záření (obr. 2). Výhodné je využívat vážení polí.
   
6. Podle rozměrů pacientky volit vyšší energii X záření pro tangenciální pole (u velké vzdálenosti mezi CP tangenciálních poli 22 cm a více) nebo i u axillárního pole (příliš hluboké PTV): např. 6X + 18X nebo 6X + 6X technika pole v poli nebo 18 X (zvážit použití bolusu). (obr. 3a, b, c, obr. 4a, b).
   
7. U velmi tenké hrudní stěny je možné s výhodou použít elektronové záření adekvátní energie (použití bolusu) (Perkins G. H. 2001).
   
8. Při ozařování hrudní stěny s jizvou po totální mastektomii, u inflamatorního nebo inoperabilní karcinomu je u techniky tangenciálních polí vhodné použít bolus k dosažení potřebné dávky na kůži. Bolus na celé pole je doporučován asi na polovinu celkové ozařovací doby, dále jen na oblast jizvy (Perez C. 1999).
   Na ONO Č. Budějovice u pacientek po mastektomii byla měřena dávka TLD na kůži pod bolusem a dávka na bolusu: dávka pod bolusem1,8-2 Gy, na bolusu 1,5-1,6 Gy (obr.5a, b). TLD umožnily zvolit tloušťku bolusu. Na ONO Č. Budějovice se používá bolus na celou plochu tangenciálních polí do 30 Gy, dále je na oblast jizvy a okolí.
   
9. Při plánování radioterapie je nutné hodnotit dávku v kritických orgánech vzhledem k pozdním postradiačním komplikacím pomocí DVH: hodnotit velikost dávky ve vztahu k velikosti ozářeného objemu podle kritického orgánu (sériové či paralelní anebo kombinované zapojení subjednotek) (obr. 6).
   Plicní tkáň: dávka 30 Gy v objemu, který by neměl překročit 200 cm³.
   Myokard: 30 Gy v objemu (který by neměl překročit 30 cm³ ), nyní a. coronaria desc. anterior l.sin.
   Druhý prs: (méně než 5 Gy), nyní dávka co nejmenší
   (ICRU Report 50/62 1993/1999)
10. Ve snaze šetřit kritické orgány je možné použít:
    • 3D konformní ozařovací techniku (Cho J. 2003)
    • IMRT (Landau D. 2000, Li J. S. 2004, Cho B. C. 2004, Cozzi L. 2005)
    • non-koplanární tangenciální pole (Nicolini G. 2005)
    • IGRTadaptivní radioterapii
    Zmenšit ozářený objem plicní tkáně či srdce (zejména u klenutých hrudníků) je také možné:
    
    • a) vyrovnáním roviny tangenciálních polí s rovinou ozařovacího stolu podložením hrudníku (fixační zařízení) (obr. 7)
    • 
      
    • b) stínícími bloky či MLC (obr.2)
    • 
      
    • c) stočením kolimátoru (obr. 8).
    
    
11. U velkých pendulujících prsů je možné s výhodou použít pronační ozařovací polohy, nejlépe se speciálním fixačním zařízením.
    
12. Při plánování boostu na lůžko tumoru je možné zvolit nejvhodnější modalitu radioterapie s přesnou lokalizací pomocí chirurgických svorek:

BRT s intersticiální aplikací radioisotopu HDR, elektronové záření adekvátní energie, 1-2 pole X záření.

Závěr:
Optimalizace radioterapie vede ke zlepšení terapeutického poměru.
Výsledkem by měla být minimalizace časné a pozdní toxicity a zlepšení léčebných výsledků.
Kdo s optimalizací jednou začne, nikdy ji neopustí.

Literatura:

1. COZZI L., FOGLIATA A.,. NICOLINI G., BERNIER J. Clinical experience in breast irradiation with intensity modulated proton beams. Acta Oncologica, 2005, 44, p. 467-74.
   
2. CHAO C. K., PEREZ C. A., BRADY L. W. Radiation oncology: Management Dicisions, 1999, p.347-77.
   
3. CHO B. C., SCHWARZ M., MIJNHEER B. J., et al. Simplified intensity-modulated radiotherapy using pre defined segments to reduce cardiac complications in left-sided Brest cancor. Radiother Oncol., 2004, 70, p. 231-41.
   
4. ICRU Report 50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy, 1993
   
5. ICRU Report 62: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy (Supplement to ICRU Report 50), 1999.
   
6. LI, BC., FREEDMAN, GM., PRICE, W., et al. Clinical implementation of intensity -modulated tangential beam irradiation for brest cancer. Med. Phys.. 2004, 31, p. 1023-31.
   
7. NICOLINI, G., FOGLIATA, A., COZZI, L. Critical appraisal of a non-coplanar technique for radiotherapy of breast minimising lung involvement. Radiotherapy and Oncology, 2005, 76, p. 319-25.
   
8. PERLINA G. H., McNEESE M. D, ANTOLAK J. A., BUCHHOLZ T. A., STROM E. A., PODSTROM K. R. A custom three electron bolus technique for optimalization of mastectomy irradiation. Int. J. Radiation Oncology Biology Physics, 2001, 15, p. 1142-51.

Obr.1 Optimalizace RT technika asymetrického pole
Obr. 2 Optimalizace RT-stínící blok pro plicní tkáň



Obr. 3a optimalizace RT axila: 1 přední pole X záření en. 6 MV



Obr. 3b optimalizace RT axila: 1 přední pole X záření en. 18 MV



Obr. 3c optimalizace RT axila: přední pole X záření en. 6 MV + 18 MV



Obr. 3d optimalizace RT axila: 2 kontra pole X záření en. 6MV



Obr. 4a Optimalizace RT tangenciální pole X záření en. 6 MV s MLC a bez MLC



Obr. 4b Optimalizace RT X záření en.18MV+ 6MV tg pole s MLC a bez MLC



Obr. 5 Optimalizace RT tg pole bez bolusu a s bolusem



Obr. 6 Optimaliazce RT-DVH pro krit. orgány a PTV

Obr. 7 Optimalizace RT podložení hrudníku (fixační zařízení)

Obr. 8 Optimalizace RT stočení kolimátoru