Regionální (malá) oddělení radiační onkologie a jejich pozice v současné koncepci onkologické péče v ČR: příklad reorganizace péče na Oddělení radiační onkologie Oblastní nemocnice Jičín a.s.

Úvod

Naše sdělení je věnováno problematice vymezení role regionálního lůžkového oddělení radiační onkologie v stávajícím systému onkologické péče v České republice, s důrazem na rozsah poskytování radioterapie v rámci možností pracoviště.

Radioterapie, jako součást komplexní péče, by měla být prováděna dle Koncepce oboru radiační onkologie. Koncepce je v souladu s Národními standardy radiační onkologie, které jsou výsledkem řešení projektu MZ ČR a byla 31.12.2008 schválena Společností radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP a byla konzultována s výborem České onkologické společnosti. Plné znění koncepce oboru je k dispozici na stránkách Ministerstva zdravotnictví. http://www.mzcr.cz/Odbornik/Categories/476_lekarske_ozareni.html

Malá regionální lůžková oddělení radiační onkologie jsou vzhledem ke svému přístrojovému a personálnímu vybavení správně směřována k poskytování hlavně paliativní a nenádorové radioterapie. Bohužel ne všechna tato pracoviště vzala tuto myšlenku za své a i nadále do jisté míry poskytují radiační léčbu, která jejich pracovištím nepřísluší, částečně kvůli obavám o finanční propad hospodaření svého oddělení při snížení počtu ošetřených pacientů, částečně v dobré víře uchránit pacienty před dojížděním do vzdálenějšího centra KOC nebo několikatýdenní hospitalizací po dobu radioterapie a nebo poskytnout pacientovi radioterapii bez většího prodlení. Jedná se o otázku hlavně etickou (postupy lege artis), neboť standardy SROBF, které přesně specifikují rozsah výkonů v RT, které mohou být prováděny na pracovištích nedostatečně vybavených mají charakter pouze doporučení (vydáno ve Věstníku MZ) a nejsou tedy závaznou právní normou.

Cíl sdělení

Onkologická péče v ČR je apriori soustředěna hlavně na centralizaci kurativní onkologické terapie. Po auditu Ministerstva zdravotnictví ČR byla ustanovena síť velkých komplexních onkologických center (KOC), která jsou soustředěna hlavně na tuto radikální léčbu Jedním z nejvýraznějších kroků v KOC je navyšování investic do obměny přístrojového vybavení a nákupu moderní ozařovací techniky, které jsou z velké části financovány z fondů Evropské unie za spoluúčasti Ministerstva zdravotnictví ČR.

Kurativní onkologická léčba je samozřejmě atraktivní součást radiační i klinické onkologie, která je ve středu zájmů nejen lékařů-specialistů, ale i celé odborné veřejnosti. Koncepce centralizace kurativní onkologické léčby však dle našeho názoru do jisté míry abstrahuje konkrétní řešení problémů, které s sebou přináší. Jsou jimi hlavně:

• navýšení absolutního počtu pacientů, které s sebou nese nutnost navýšení personální kapacity KOC (hlavně nedostatkových specialistů-radiačních onkologů a radiologických asistentů);
• 
  
• nárůst počtu pacientů i ze vzdálenějších regionů, takže přestává stačit lůžková kapacita KOC, přilehlé ubytování hotelového typu ve většině KOC nebývá dostupné.

Tyto problémy mají za následek nežádoucí prodlužování čekací doby zahájení nejen kurativní, ale i paliativní radioterapie v KOC. Částečně odlehčit provozu KOC by mohla právě dobře fungující regionální oddělení radiační onkologie převzetím vhodně vybraných pacientů.

Na našem pracovišti Oddělení radiační onkologie Oblastní nemocnice Jičín a.s. (ORO ON Jičín) jsme se pokusili o prosazení koncepce, která by v rámci možností posunula naše pracoviště do role dobře fungujícího centra paliativní radioterapie, která je prováděna lege artis. Tuto koncepci bychom rádi prezentovali na Brněnských onkologických dnech.

Materiál a metody

Úvodem bylo nutné analyzovat stávající stav na pracovišti a stanovit koncepci a konkrétní rozsah péče, která bude naším pracovištěm poskytována. Nechtěli jsme, aby se naše pracoviště stalo pouhým distributorem pacientů do center KOC.

Stávající přístrojové vybavení k 1.2.2010 je: kobaltový ozařovač Teragam 80, cesiový ozařovač Cesioterax, CT plánovací systém a dozimetrický systém UNIDOS.

Oddělení radiační onkologie (ORO) Oblastní nemocnice Jičín a.s. patří tedy mezi pracoviště neúplně vybavená pro poskytování komplexní onkologické péče s důrazem na nekompletní přístrojové a personální vybavení pro radikální radioterapii. Dle Věstníku Ministerstva zdravotnictví z 5/2007 je ORO Oblastní nemocnice Jičín a.s. možné zařadit do kategorie IIB.

Radikální radioterapie je pro určité diagnozy a lokalizace možná i na kobaltovém ozařovači, který je na našem pracovišti k dispozici.

Jedná se o následující indikace:

• ozařování stěny hrudní a regionálních uzlin po mastektomii pro karcinom prsu;
• 
  
• nádory dutiny ústní, štítné žlázy, slinných žláz;
• 
  
• nádory orofaryngu, laryngu, hypofaryngu, pokud není indikováno použití elektronových polí k ozáření zadních krčních uzlin;
• 
  
• předoperační a pooperační radioterapie u karcinomu rekta.
• 
  
• ostatních případech (zejména při velkoobjemových technikách,u gynekologických nádorů, nádorů žaludku a pankreatu, karcinomu prostaty, při radikální radioterapii nádorů plic, mediastina a u dětských nádorů) je považováno užití kobaltového ozařovače za postup non-lege artis.

Radikální radioterapie na kobaltovém ozařovači, jak již bylo řečeno výše, je přípustná v některých konkrétních indikacích, ovšem pouze za dodržení přesně definovaných podmínek:

• kobaltový ozařovač, který dle závěrů zkoušek dlouhodobé stability splňuje požadavky na zařazení do kategorie A dle doporučení SÚJB ´Zavedení systému jakosti při využívání zdrojů ionizujícího záření v radioterapii - radionuklidové ozařovače´ (2003) a který splňuje podmínky dávkové distribuce dle ICRU kriterií;
• 
  
• nutné zabezpečení provedení celého řetězce úkonů k přesnému naplánování a provedení radioterapie.

Na ORO Jičín nejsou splněny podmínky pro zabezpečení celého řetězce úkonů k přesnému naplánování a provedení radikální radioterapie (chybí simulátor k přesné lokalizaci cílového objemu dle ozařovacího plánu, chybí některé fixační pomůcky, verifikace). Dále zde t.č. není dostatečné personální zabezpečení (nejsou splněny počty pracovníků definované Koncepcí oboru radiační onkologie).

Zhodnocení

Stávající přístrojové a personální vybavení na ORO Oblastní nemocnice Jičín a.s. tedy neumožňuje provádění radikální (kurativní) radioterapie i ve většině indikací, kdy je přípustné užití kobaltového ozařovače k radikální radioterapii.

Vzhledem k současným možnostem provádění radioterapie (přístrojové a personální vybavení) by měla být na tomto oddělení prováděna pouze léčba zářením, kterou je možné považovat za léčbu paliativní a nenádorovou. Definice paliativní RT byla publikována v návrhu ´Národních radiologických standardů´ viz. http://www.srobf.cz/dokumenty/standard_RT_11_2007.doc

Doporučili jsme následující změny organizace péče o onkologické pacienty, jejichž onemocnění vyžaduje zařazení radioterapie do strategie léčby a stanovili jsme přesné indikace, kdy jsme schopni zajistit pro pacienty provedení radioterapie.

1. Organizace paliativní RT v regionu: ORO Oblastní nemocnice Jičín a.s. zajistí paliativní RT pro pacienty spádové i z širší spádové oblasti (bývalé okresy Jičín, Semily, východní část okresu Mladá Boleslav, severní část okresu Nymburk, západní část okresu Hradec Králové). Bude tím lépe využita kapacita lůžkového oddělení ORO, zlepší se dostupnost paliativní radioterapie v širším regionu a zároveň dojde k odlehčení provozu v Komplexních onkologických centrech, která se tak mohou více koncentrovat na léčbu radikální
   
2. Seznam indikací, ve kterých lze provádět léčbu radioterapií na ORO ON Jičín
   
   • paliativní léčba kostních metastáz;
   • 
     
   • paliativní léčba ložiskového postižení mozku;
   • 
     
   • podkožní+kožní metastázy;
   • 
     
   • paliativní RT na oblast pánve s cílem hemostyptickým či analgetickým;
   • 
     
   • vybrané primární kožní nádory;
   • 
     
   • paliativní RT u ostatních diagnóz (plicní tumory, nádory ORL oblasti atd.);
   • 
     
   • analgetická a protizánětlivá léčba (na přístroji Cesioterax).
   
   Předpokladem pro provedení radioterapie na ORO ON Jičín v těchto indikacích je předepsaná středně vysoká maximální celková ložisková dávka tj. 40-50 Gy. Nejedná se tedy o dlouhodobou paliaci, při které bývá užívána celková dávka blížící se dávkám používaným v radikální radioterapii (60-70Gy)!
   
3. Radikální radioterapie: provedení radikální RT je smluvně zajištěno s nejbližšími Komplexními onkologickými centry - KOC (FN Hradec Králové, Nemocnice Liberec, FN Na Bulovce Praha). O výběru centra provedení radikální radioterapie rozhoduje vůle pacienta a dostupnost radioterapie (termín zahájení plánování radioterapie).
   
4. Následná péče o pacienty ozářené v KOC: pacienti jsou po dokončení radikální RT převzati zpět do péče ORO Jičín, pokud jejich onemocnění nebude vyžadovat další specializovanou péči, nedostupnou na ORO Oblastní nemocnice Jičín a.s.(např.biologická léčba).
   
5. Léčebné standardy: jsou nově zavedeny léčebné standardy, t.č. jsou používány a osvědčily se aktuální verze protokolů NCCN
   
6. Zahájení týmové mezioborové spolupráce s lékaři jednotlivých odborností v rámci okresu Jičín: zatím nově zahájena činnost ORL týmu a mamárního týmu
   
7. Systém zabezpečení jakosti: bude vypracován systém zabezpečení jakosti z fyzikálně technického i klinického hlediska
   
8. Zlepšení personální situace oddělení: rozšíření počtu externích spolupracovníků (odborníků) z KOC, zatím spolupracují lékaři z KOC Krajské nemocnice Liberec, Ústavu radiační onkologie FN Na Bulovce, v 2/2010 zahájení spolupráce s lékařem z Oddělení klinické a radiační onkologie Pardubické krajské nemocnice a.s.

Závěr

Pokusili jsme se o reorganizaci péče na našem regionálním oddělení radiační onkologie s cílem zajistit zkvalitnění onkologické péče o naše pacienty, přičemž důraz byl kladen hlavně na konkretizaci poskytování radiační léčby. K řešení máme nyní ještě aktuálně problematiku obměny přístrojového vybavení (obměna zastaralého nevyhovujícího radioizotopového ozařovače Cesioterax). Do budoucna by nám pomohlo, aby regionální pracoviště nebyla znevýhodňována při obměně svého přístrojového vybavení-tedy toho, která na tato pracoviště patří (moderní terapeutické RTG přístroje, moderní kobaltové ozařovače) např. díky ztížené možnosti čerpat z dotací strukturálních fondů EU a MZ (vyhrazeno pro KOC).

Věříme, že toto sdělení může být nápomocné k řešení obdobné problematiky i na ostatních malých regionálních ORO. Dle našeho názoru není paliativní léčbě (a paliativní radioterapii) a její koncepci v ČR stále věnován dostatečný prostor v porovnání s léčbou „kurativní". Správně prováděná paliativní léčba je však neméně důležitá a v onkologii bohužel stále velká část pacientů tuto léčbu dříve či později potřebuje.