REKONVALESCENCE PACIENTŮ PO DERIVACI MOTOL-POUCH

Ureterosigmoideostomie je nejstarší popsanou formou kontinentní močové derivace ⁽¹⁾ a získala si v první polovině našeho století velkou popularitu. Počáteční nadšení však v 50. letech vystřídalo zklamání způsobené řadou komplikací, zvláště poruchami elektrolytové a acidobazické rovnováhy, recidivujícími pyelonefritidami a poškozením renálních funkcí. Dokonalejší technika ureteroenterální anastomózy ⁽²⁾ , moderní šicí materiály a nová antibiotika snížily riziko komplikací, což spolu s důrazem kladeným na kvalitu života vedlo k obnovení zájmu o tento typ derivace ⁽³⁾ .
Snaha o dosažení úplné kontinence a zkušenosti s detubulizací střevních segmentů u ortotopických i heterotopických neovezik ⁽⁴⁾ přinesly myšlenku úpravy klasické metody ureterosigmoideostomie a použití stejného principu k vytvoření nízkotlakého rektosigmoidálního rezervoáru ^(5,6,7,8) . Výsledkem je poměrně jednoduchá operační metoda, která při precizním provedení a dokonalé pooperační péči ohrožuje nemocného jen malým množstvím komplikací ^(9,10,11,12) . Nejzávažnější pozdní komplikací je stenotizace uretereoenterické anastomozy (Tabulka 1). Příčinou může být nedokonalá operační technika nebo ischemie terminální části ureteru.
Procento metabolických komplikací u sigma-rectum pouche je vyšší než u jiných forem kontinentních derivací, což je zřejmě způsobeno refluxem moči do orálnějších úseků tračníku.

Ureterosigmoideostomie v moderním podání s využitím detubulizace se označuje jako sigma rectum pouch (Motol pouch, Mainz pouch II). Sigma-rectum pouch v motolské variaci odděluje více než Mainz pouch močový trakt a střevní pasáž přerušením střeva a anastomozou descendens k rektu pod rezervoárem ⁽¹³⁾ . Rekonvalescence a rehabilitace nemocných po operaci je velmi rychlá. Dlouhé intervaly evakuace pouche dovolují nemocným brzy po výkonu spát delší dobu nebo dokonce bez buzení. Motol-pouch není vhodný u stavů po radiaci a před aktinoterapií.

Při konstrukci rektosigmoideálního rezervoáru Motol-pouch se střevo přeruší v místě přechodu descendens v sigma a descendens se anastomozuje end to side s rektem. Sigma s proximální částí rekta se detubulizuje a rekonfiguruje do sférické podoby. Do rezervoáru se antirefluxní Godwinovou technikou ⁽²⁾ implantují uretery. Podobnou techniku popsal v r. 1907 Descoms ⁽¹⁴⁾ , použil však nedetubulizované střevo a přímou implantaci střeva. Anastomoza descendens s rektem end to side umožňuje více oddělit pasáž stolice od močového rezervoáru.

V letech 2002–2006 byl Motolský sigma-rectum pouch vytvořen u 52 nemocných (33 mužů a 19 žen). Věk pacientů se pohyboval mezi 33 až 78 lety (průměr 61,5). V 50 případech byla derivace provedena po cystektomii pro nádor močového měchýře, jednou po přední pánevní eventeraci pro karcinom čípku a jednou pro atonický měchýř.
Použili jsme operační techniku popsanou Kawaciukem. Pacienti byli po výkonu 6 až 7 dní ponecháni na parenterální výživě. Ureterální katetry byly odstraněny v průměru 8,8 dní (3.–12. den) a rektální drén 9,3 dní (3.–20. den) po výkonu. Pacient byl obvykle propuštěn následující den po extrakci rektálního drénu do domácího ošetření. Intervaly mikce byly přes za týden po extrakci den 2,2 hodiny (1–4 hodiny), v noci 4,4 hodiny (1–9 hodin), 44 pacientů bylo plně kontinentních, 3 měli urgenci a 5 mělo noční inkontinenci.
Všichni nemocní jsou následně pravidelně sledováni. Kontroly spočívají v klinickém vyšetření, hodnocení stavu horních močových cest sonograficky nebo vylučovací urografií, sledování vnitřního prostředí (acidobazická rovnováha, renální funkce, jonty). Nezbytnou součástí je i pohovor s pacientem.

LITERATURA

1. SIMON, J. Ectropia vesicae (absence of the anterior walls of the bladder and pubis abdominal parieties), operation for directing the orifices of the ureters into the rectum, temporary success, subsequent death, autopsy Lancet 2.1852, p. 568–570.
2. GOODWIN, WE., HARRIS, AP., KAUFMAN, JJ., BEAL, JM.Open, trans-colonic ureterointestinal anastomosis. A new approach Surg Gynek Obst,97, 1953, p. 295–300.
3. HOHENFELLNER, R. Ureterosigmoidostomy – Revisite. Akt Urol 21, 1990, p. 63–66.
4. HINMAN, F. Jr. Pascal, Laplace and length of bowel. J d´Urol, 95, 1989, p. 11–14.
5. FISCH, M., WAMMACK, R., MÜLLER, SC., HOHENFELLNER, R. The MAINZ pouch II (Sigma rectum pouch), J Urol, 149, 1993, p. 258–263.
6. JAROLÍM, L., BABJUK, M., HANUŠ, T., JANSKÝ, M., SKŘIVANOVÁ, V. Kontinentní močová derivace s použitím detubulizovaného rektosigmatu (sigma-rectum pouch). Čas Lék Čes, 135, 1996, p. 664–667.
7. JAROLÍM, L., BABJUK, M., HANUŠ, T., JANSKÝ, M. One layer suture in Mainz pouch II - 50 cases. Eur Urol 30, S2, 1996, 755.
8. GUMUS, E., MIROGLU, C., SAPORTA, L., BASARAN, G., HORASANLI, K., TANRIVERDI, O., KARADAG, H. Rectodynamic and radiological assessment in modified mainz pouch II cases. Eur Urol, 38, 2000, p. 316–322.
9. PAJOR, L., KELEMEN, Z. Our experience with the Mainz pouch II: 40 patients; follow-up and complications. Ann Urol (Paris), 29, 1995, p. 246–249.
10. FISCH, M., WAMMACK, R., HOHENFELLNER, R. The sigma rectum pouch (Mainz pouch II). World J Urol, 14, 1996, p. 68–72.
11. ÖBEK, C., KURAL, AR., ATAUS, S., COSKUNER, E., DEMIRKESEN, O., ÇITÇI, A., ÖNDER, AU., SOLOK, V. Complications of the Mainz Pouch II (Sigma Rectum Pouch). Eur Urol, 39, 2001, p. 204–211.
12. HADZI-DJOKIC, JB., BASIC, DT. A modified sigma-rectum pouch (Mainz pouch II) technique: analysis of outcomes and complications on 220 patients. BJU International 97, 2006, p. 587–591.