Rizikové faktory kolorektálneho karcinomu v populácii na Slovensku.

Úvod

Kolorektálny karcinóm (KRK) patrí medzi najčastejšie malignity v tzv. priemyselne rozvinutých krajinách. Incidencia je najvyššia v západnej Európe a v severnej Amerike (USA), v Austrálii a rýchly nárast bol v posledných rokoch zaznamenaný v Japonsku. Vyššia incidencia karcinómu kolorekta v USA a v západnej Európe je spojená s vyšším sociálno-ekonomickým postavením obyvatelstva týchto krajín [1,2]. Ako bližšie uvádza Urban [3] ´výskyt KRK v Európe predstihol výskyt karcinómu pľúc a na rozdiel od USA nemá dosiaľ klesajúcu tendenciu´. Podľa dostupných údajov zo Zdravotníckej ročenky Slovenskej republiky 2007 [4] bolo v roku 2004 zaznamenaných na Slovensku spolu 25 171 onkologických ochorení (vrátane nádorov v štádiu in situ). V porovnaní s rokom 2003, kedy bolo zaregistrovaných 24 000 nových ochorení, ide o značné zvýšenie. ´U mužov i žien spolu sú na prvom mieste počtom novozistených ochorení a kontinuálnym stúpaním už celých desať rokov nádory kolorekta. Incidenciou týchto nádorov sme zaujali spolu s Českou republikou popredné miesto i v celoeurópskom i globálnom meradle´ [4].

Vlastný text

Presná príčina zhubných nádorov kolorekta nie je známa, známe sú však viaceré rizikové faktory. Pod termínom rizikový faktor sa rozumie ´taký proces alebo jav, ktorý sa podieľa, alebo určitým spôsobom súvisí s etiológiou zhubných nádorov. Prevažná vačšina rizikových faktorov je totožná s niektorou z početných zložiek vonkajšieho prostredia človeka, vrátane jeho životného štýlu´ [5]. Na základe doteraz známych poznatkov sa predpokladá, že kolorektálny karcinóm vzniká komplexnou interakciou medzi hereditárnymi faktormi a faktormi životného prostredia, resp. životného štýlu. Lukáš et al. [6] rozdelujú rizikové faktory KRK na vnútorné a vonkajšie.

Vnútorné faktory

Medzi vnútorné (endogénne) rizikové faktory kolorektálneho karcinómu môžeme zaradiť vek (ochorenie je výrazne častejšie u ľudí nad 50 rokov), hereditární (ľudia s hereditárnym nepolypóznym karcinómom hrubého čreva, s familiárnou adenomatóznou polypózou, s výskytom hamartomatóznych polypov v tenkom a hrubom čreve) a iné predispozičné faktory (ľudia s rodinným výskytom KRK, s nešpecifickými zápalmi hrubého čreva, po operácii KRK, po odstránení adenomatóznych polypov v rekte a hrubom čreve). Ludia s hereditárnymi a s inými predispozičnými rizikovými faktormi kolorektálneho karcinómu sa zaraďujú do skupiny populácie s vyšším než bežným rizikom ochorenia na KRK. Spomínané delenie je zvlášť dôležité pri realizácii sekundárnej prevencie [2,7,8].

Faktory vonkajšieho prostredia

Vonkajšie prostredie treba chápať v najširšom význame. Medzi jeho zložky patrí okrem znečisťovania vzduchu, vody alebo pôdy aj vzdelanie, zamestnanie či životný štýl. Zdravý životný štýl znamená správanie sa človeka udržujúce a podporujúce jeho zdravie v daných podmienkach. Epidemiologické a experimentálne štúdie v posledných rokoch preukázali presvedčivo výrazný vzťah medzi výživou (nesprávnym stravovaním) a kolorektálnym karcinómom. Zvýšené riziko KRK našli epidemiologické štúdie u fajčiarov a konzumentov alkoholu. Ochorenie sa tiež častejšie vyskytuje u obéznych ľudí, vo vyšších sociálno-ekonomických vrstvách spoločnosti a v mestskej populácii [1,8].

Stravovanie - zvyšovanie incidencie KRK sa v posledných rokoch dáva do súvislosti
so stravovacími návykmi, s tzv. západnou diétou. Vysoký prívod tukov (hlavne živočíšnych), zvýšená konzumácia masa (hlavne červeného a upravovaného nevhodnými technológiami), vyšší kalorický príjem, znížený prívod vlákniny a nízky prívod mikronutrientov (vitamínov a minerálnych látok) sa pokladajú za rozhodujúce faktory zvyšovania incidencie KRK.

Dôležité je nielen množstvo prijatého tuku, ale predovšetkým zloženie tuku. Riziko KRK je väčšie u tukov s obsahom saturovaných než nesaturovaných mastných kyselín. Živočíšny tuk je spojený so zretelným rizikom KRK, nakoľko obsahuje prevažne nasýtené mastné kyseliny. Pri tukoch sa však prejavuje aj ich významný nepriamy efekt, nakoľko ich vysoká konzumácia zvyšuje riziko obezity, ktorá zvyšuje nádorové riziko aj pri KRK.

Existujú presvedčivé dôkazy o tom, že trvalejšia konzumácia väčších množstiev červeného masa (hovädzie, bravčové, baranie) a masových výrobkov zvyšuje riziko vzniku rakoviny čriev [9]. Relatívne riziko KRK pri dennej konzumácii červeného masa je významne vyššie než pri konzumácii jeden krát za mesiac [1]. Preukázalo sa, že hém obsiahnutý v červenom mase poškodzuje sliznicu čreva hyperproliferáciou epitelu a tak pravdepodobne zvyšuje riziko kolorektálneho karcinómu. Riziko vzniku KRK sa zvyšuje u konzumentov nevhodne upraveného mäsa (pečením, smažením, grilovaním, údením). ´Karcinóm hrubého čreva sa v tejto skupine vyskytuje približne 3 krát a karcinóm rekta až 6 krát častejšie než v kontrolnej skupine´ [6].

Diéta s vysokým obsahom vajec môže zvyšovať riziko KRK. ´Z 10 štúdií bol vzťah k riziku kolorektálneho karcinómu pozitívny v 8 a z toho u 3 dokonca signifikantný´ [1].

Nedostatočná konzumácia mliečnych výrobkov je tiež spojená s rizikom KRK. Podľa záveru správy WCRF s AICR (World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research) mlieko pravdepodobne chráni pred rakovinou hrubého čreva [9]. Z niekoľkých epidemiologických štúdií vyplýva, že konzumácia nízkotučného mlieka je lepšia ako konzumácia plnotučného mlieka [10]. Autorský kolektív Kampman et al. [11] vo výsledkoch realizovanej štúdie uvádza, že práve konzumácia nízkotučných mliečnych výrobkov bola spojená so štatisticky významným znížením rizika KRK u mužov a žien. Boyle, Leon [12] uvádzajú, že lactobacily, ktoré môžeme nájsť v niektorých mliečnych produktoch môžu mať priaznivý vplyv na črevo.

Nedostatok niektorých vitamínov a minerálov môže prispievať ku vzniku KRK. Nízky príjem karoténu, riboflavínu, kyseliny listovej, kyseliny askorbovej a vápnika je častejšie spájaný so vznikom KRK [6]. Nedostatok selénu je tiež spájaný s vyšším rizikom zhubného nádoru kolorekta. ´Ukázalo sa, že u jedincov s nižšími koncentráciami selénu bolo riziko malignity vyššie ako u jedincov s priemernou hladinou, a to predovšetkým ... pri kolorektálnom karcinóme´ [13].

Viacerí odborníci predpokladajú, ´že denný príjem vlákniny nižší ako 30 g za deň je rizikovým faktorom pre vznik adenómu, resp. karcinómu hrubého čreva´ [13].

Stravovanie, resp. zloženie konzumovanej potravy je teda významným rizikovým faktorom vzniku kolorektálneho karcinómu [1,2,6,8,13,14,15,16].

Alkohol - alkoholické nápoje sú všeobecne klasifikované ako karcinogény I. skupiny - teda dokázané humánne karcinogény. Existujú presvedčivé dôkazy o príčinnom vzťahu medzi alkoholickými nápojmi (konzumácia viac ako 30 g etylalkoholu v alkoholických nápojoch za deň) a rakovinou hrubého čreva (u mužov). Pravdepodobne príčinný vzťah existuje medzi rakovinou čriev u žien a príjmom alkoholických nápojov [9]. V niektorých štúdiách konzumácia piva sa považuje za škodlivú, na rozdiel od miernej konzumácie vína. Potvrdzujú to aj autori Anderson et al. [17], ktorí na základe realizovanej štúdie uvádzajú, že Ľudia ktorí pili viac ako 8 porcií piva alebo destilátov za týždeň mali prinajmenšom šancu 1 : 5 k vzniku preukázatelného zhubného novotvaru kolorekta.

Fajčenie - spojitosť s rizikom KRK bola zistená pri fajčení cigár, fajok aj cigariet, pričom pri fajčení cigariet sa ukázala aj asociácia s vyšším rizikom adenomatóznych polypov [1]. ´Aktívni fajčiari (minimálne 20 cigariet denne) majú viac ako dvojnásobné riziko vzniku kolorektálneho karcinómu, toto riziko narastá s dĺžkou fajčenia´ [6].

Nadváha a obezita sú charakterizované nadmerným množstvom telesného tuku. Miera obezity sa dá stanoviť podla tzv. Body Mass Indexu (BMI). Jedinci s vysokou hodnotou BMI (nadváha až obezita) sú ohrození vyšším rizikom vzniku karcinómu hrubého čreva, pričom ´obezita zvyšuje riziko karcinómu hrubého čreva u mužov asi na dvojnásobok, obézne ženy majú riziko vyššie o 40%´ [6]. Pri BMI medzi 26 a 30 je riziko vzniku KRK u žien o 25% au mužov až o 50% vačšie než u ludí s normálnou hmotnosťou [18]. Svačina et al. [19] sa odvolávajú na Forda, podľa ktorého kulminuje riziko KRK pri BMI okolo 30. Aj zo správy WCRF s AICR vyplýva, že sú presvedčivé dôkazy o tom, že vyššie BMI má kauzálny vzťah ku karcinómu kolorekta [9]. Mechanizmy vplyvu obezity môžu byť rôzne, napr. tukové zásoby môžu predstavovať zvýšenú ponuku energie ostatným bunkám (a tým aj stimul k replikácii) alebo sa v telesnom tuku môže hromadiť viac karcinogénov [14].

Fyzická inaktivita - na základe viacerých štúdií je nedostatok fyzickej aktivity považovaný za rizikový faktor KRK. ´Ukázalo sa, že telesná aktivita znižuje riziko kolorektálneho karcinómu u mužov i žien´ [1].

Reprodukčná aktivita a hormonálna liečba - hoci výsledky štúdií nie sú jednoznačné, predpokladá sa zvýšený výskyt KRK u žien, ktoré nerodili. Štúdie potvrdzujú ochranné pôsobenie hormonálnej antikoncepcie a hormonálnej substitučnej terapie u žien [6,12]

Profesionálne faktory - najvýraznejšia asociácia s kolorektálnym karcinómom bola zistená v spojitosti s azbestom. Taktiež bolo nájdené zvýšené riziko u pracovníkov v kovopriemysle, v automobilovom a drevárskom priemysle [1].

V príspevku prezentujeme výsledky prieskumu, ktorého cieľom bolo zmapovať prítomnosť vyššie uvedených rizikových faktorov KRK a zistiť orientačné riziko vzniku kolorektálneho karcinómu u laickej verejnosti v Slovenskej republike. Základnú populáciu tvorili ľudia vo veku 50 a viac rokov. Zaraďujúcimi kritériami výberu prieskumnej vzorky boli pohlavie (muž, žena), vek (50 rokov a starší), ochota spolupracovať. Vylučujúcim kritériom bola prítomnosť nádorového ochorenia v osobnej anamnéze a zdravotnícke vzdelanie.

Záver

Znalosť rizikových faktorov je základným východiskom pre primárnu prevenciu. V prípade kolorektálneho karcinómu sa primárna prevencia zameriava hlavne na redukciu vonkajších (exogénnych) rizikových faktorov na jednej strane. Na strane druhej sa primárna prevencia snaží zvýšiť pósobenie protektívnych faktorov. Základom primárnej prevencie KRK sú konkrétne odporúčania, vypracované skupinami odborníkov na podklade dostatočných epidemiologických dôkazov. Ošetrovatelstvo svojím zameraním na zdravie a jeho podporu plní dóležitú rolu v oblasti prevencie. Sestry sa podieľajú na prevencii na všetkých jej úrovniach. Cieľom preventívnych aktivít sestry je, aby si pacient uvedomil a prevzal zodpovednosť za svoje zdravie, a to osvojením si správneho životného štýlu a pravidelným absolvovaním preventívnych prehliadok a skríningových testov.

Zoznam bibliografických odkazov

1. JABLONSKÁ, M. et al. Kolorektální karcinom - časná diagnóza a prevence. Praha: Grada, 2000. 456 s.
   
2. JURGA, L. et al. Klinická onkológia a rádioterapia. Bratislava: Slovak Academic Press, 2000. 1030 s.
   
3. URBAN, O. Diagnostika kolorektálního karcinomu. In Onkologie, 2008, roč. 2, č. 1, s. 9-11.
   
4. Zdravotnícka ročenka Slovenskej republiky 2007. Bratislava: Národné centrum zdravotníckych informácií, 2008. 197 s.
   
5. ROSIVAL, L., ZIKMUND, V. et al. Preventívna medicína. Martin: Osveta, 1992. 371s.
   
6. LUKÁŠ, K. et al. Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2005. 288 s.
   
7. HRČKA, R., VAVREČKA, A. Aké sú možnosti zníženia úmrtnosti na rakovinu konečníka a hrubého čreva na Slovensku? In Interná medicína, 2002, roč. 2, č. 4, s. 230-238.
   
8. KAUŠITZ, J., ALTANER, Č. et al. Onkológia. Bratislava: VEDA, 2003. 712 s.
   
9. WORLD CANCER RESEARCH FUND AND AMERICAN INSTITUTE FOR CANCER RESEARCH. Food, Nutrition, Physical activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington DC: AICR, 2007. 517 p.
   
10. ALTANER, Č. Vplyv stravy na vznik a prevenciu nádorového ochorenia. Bratislava: Liga proti rakovine SR, 2004. 29 s.
    
11. KAMPMAN, E. et al. Calcium, vitamin D, sunshine exposure, dairy products and colon cancer risk (United States). In Cancer Causes and Control, 2000, vol. 11, no. 5, p. 459-466.
    
12. BOYLE, P., LEON, M. E. Epidemiology of colorectal cancer. In British Medical Bulletin, 2002, vol. 64, p. 1-25.
    
13. WILHELM, Z. et al. Výživa v onkologii. 2. prepracované a doplnené vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. 260 s.
    
14. BEŇA, F. et al. Onkologická rizika. Brno: MOÚ, 2001. 96 s.
    
15. BARTOŇKOVÁ, H. et al. Manuál prevence a časné detekce nádorových onemocnění. Brno: MOÚ, 2002. 94 s.
    
16. HRUBÁ, M., FORETOVÁ, L., VORLÍČKOVÁ, H. 2001. Role sestry v prevenci a včasné diagnostice nádorových onemocnění. Brno: MOÚ, 2001. 77 s.
    
17. ANDERSON, J. C. et al. 2005. Prevalence and Risk of Colorectal Neoplasia in Consumers of Alcohol in a Screening Population. In The American Journal of Gastroenterology, 2005, vol. 100, issue 9, p. 2049-2055.
    
18. HRČKA, R. Prevencia kolorektálneho karcinómu. [online]. Marec 2006. [citované 2008-04-10]. Dostupné na internete:
    
19. SVAČINA, Š. et al. 2008. Klinická dietologie. Praha: Grada, 2008, 384 s.