Rozhodování o péči v závěru života

Otázky rozhodování v závěru života jsou velmi citlivou oblastí zdravotnické péče a vzhledem k tomu, že většina pacientů umírá v nemocnici či jiném zdravotnickém zařízení, stále aktuální. Péče v závěru života by měla být součástí paliativní medicíny a ošetřovatelství, jejímž cílem je především zvýšit kvalitu života pacienta a dosáhnout požadovaného komfortu při umírání a v době smrti nejen pro pacienta, ale i jeho blízké.
Předpokladem zahájení paliativní péče je ovšem rozhodnutí o ukončení aktivní kauzální léčby onemocnění. Zdá se, že u většiny onkologických pacientů nebývá těžké vystihnout okamžik, kdy je vhodné zastavit agresivní léčbu (kromě té, která vede ke zmírnění nepříjemných symptomů) a zahájit léčbu paliativní ať již v domácím prostředí, v nemocnici nebo ve specializovaném zařízení, kterým je hospic. Problém může nastat u pacientů, kteří umírají na jednotkách intenzivní péče či u pacientů s nenádorovým onemocněním.
Zejména na ochranu pacientů před nežádoucí (nebo spíše nevyžádanou) léčbou, ale i jako guidelines pro zdravotnické pracovníky jak v těchto složitých situacích postupovat, byly ve světě vytvořeny různé mechanismy v podobě ústních či písemných příkazů.
Mezi nejznámější formy „předběžných příkazů“ – Advance Directives – nebo lépe „předem vyslovených přání“, patří Living will („životní vůle“) a status Health Care Proxy (kdy pacient určí osobu, která bude v případě jeho neschopnosti rozhodovat o zdravotní péči mu poskytované). Zcela specifický je DNR (do not resuscitace) order. V tomto případě jde přímo o ordinaci lékaře, která je v mnoha zemích právně závazná.
Advance Directives (AD) vycházejí mimo jiné z Úmluvy o lidských právech a biomedicíně (Rada Evropy 1997), Práv pacientů a ze čtyř základních principů lékařské etiky – respektu pro autonomii (autonomy), směřování k dobru (beneficience), nepoškozování (nonmaleficience) a spravedlnosti (justice).
AD mají své výhody jak pro pacienta a jeho blízké, tak pro zdravotnické pracovníky, ale také mnohá úskalí. Při jejich zavádění do zdravotnické praxe je vždy nutné brát v úvahu nejen mezinárodní a regionální směrnice, ale také legislativní, společenské a kulturní prostředí a tradice dané země.
Téma AD je v české ošetřovatelské literatuře málo diskutované, ze zahraniční literatury i z osobních zkušeností ovšem víme, že právě zdravotní sestry mohou hrát významnou roli v problematice rozhodování o péči v závěru života. Jim především je tento příspěvek určen.

Literatura:

1. BEAUCHAMP, T., L., CHILDRESS, J., F., Principals of Biomedical Ethics, Oxford University Press 1994, ISBN 0-19-508537-X
   
2. DEXTER, P.,R. WOLINSKY, F.,D., GRAMELSPACHER, P.,ECKERT, G.,J., TIERNEY, W., M. Opportunities for advance directives to influence acute medical care. The Journal of Clinical Ethics, Fall 2003, 14:173–182
   
3. DOUGLAS, M., K., EMANUEL, L., L., SINGER, P., A. Planning for the end of life. The Lancet, November 11, 2000, 365-9242:1672
   
4. HOPE, T., SAVULESCU, J., HENDRICK, J. Medical Ethics and Law: The Core Curriculum. Churchille Livingstone 2003. ISBN 0-443-06255-2
   
5. O’CONNOR, M., ARANDA, S. Palliative Care Nursing-A Guide to Practice. Redcliffe Medical Press Ltd. 2003. ISBN 185 775 8390