Konference: 2006 XXX. Brněnské onkologické dny a XX. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Onkologická diagnostika
Téma: Karcinom prsu
Číslo abstraktu: 093
Autoři: doc. MUDr. Vuk Fait, CSc.; MUDr. Eva Krejčí; MUDr. Helena Bartoňková; MUDr. Vojtěch Chrenko, CSc.
Histologický průkaz malignity je všeobecně
považován za základní předpoklad pro možnost zahájení onkologické
léčby, pochopitelně s jistými výjimkami. Chirurgická léčba je z
tohoto pohledu poněkud atypická, protože má funkce nejen
terapeutickou, ale v mnoha případech i diagnostickou a v některých
případech nelze tyto dvě funkce zcela oddělit.
Tento problém někdy velmi intenzivně vyvstává při indikaci sentinelových biopsií. Jejich indikace by měla být podmíněna důkazem malignity, nicméně v některých sporných případech zajištění skutečně reprezentativního vzorku může znamenat znemožnění nebo výrazné ztížení sentinelové biopsie. Ve výjimečných případech, pak může být malignita prokázána pouze ze sentinelové biopsie.
U karcinomu prsu považujeme za standard indikaci sentinelové biopsie (při dodržení dalších indikací) při nálezu invazivního karcinomu z tru-cut, eventuálně z jiné biopsie. Problematické jsou ovšem případy, kdy je přítomen neinvazivní karcinom, zde již existuje doporučení doplňovat sentinelovou biopsii při high-grade neinvazivních karcinomech. Nicméně v praxi se objevují i případy, které nelze jednoduše klasifikovat, jedná se o případy, kdy biopsie zjevně minula cíl, nebo i případy, kdy patolog může předpokládat malignitu v blízkém okolí biopsie.
Rozhodli jsme se zjistit četnost těchto případů v našem souboru pacientek se sentinelovou biopsií u tumorů.prsu.
V našem souboru bylo 730 pacientek se sentinelovou biopsií pro tumor prsu, všechny měly nějaký typ předoperační biopsie, většinou se jednalo o tru-cut biopsii, většinou pod sonografickou kontrolou. Výsledky předoperačních biopsií jsme pro zjednodušení rozdělili na benigní, nejasné, neinvazivní a invazivní. Toto zjednodušení je nutné pro přehlednost, ale pochopitelně nemůže zohlednit situace, kdy patolog například nevidí invazi, ale s vysokou pravděpodobností ji předpokládá v okolí.
Celkem jsme v našem souboru nalezli 42 případů (5,7%) kdy výsledkem předoperační biopsie byl neinvazivní karcinom a 4 (0,6%) případy, kdy původní nález invazivního karcinomu byl posléze přehodnocen. Ve 20 případech byl původní nález neinvazivního karcinomu potvrzen, nejednalo se tedy o rozpor, nicméně v 1 případě byla zaznamenána pozitivita sentinelové uzliny.
V 10 případech benigních předoperačních biopsií byla malignita prokázána 8x, 2x byl přítomen neinvazivní karcinom. V 5 případech nejasných nálezů byl invazivní karcinom potvrzen ve všech případech, s jednou pozitivní sentinelovou uzlinou.
Z 42 případů předoperačně diagnostikovaného neinvazivního karcinomu byl pooperačně diagnostikován invazivní karcinom v 21 případech, s jednou pozitivní sentinelovou uzlinou a navíc v jednom případě byla zde přítomna pozitivní sentinelová uzlina při neprokázáné invazi v prsu.
Ve 4 případech pak byla předoperační biopsie vyhodnocena jako invazivní karcinom, a pooperačně nebyl invazivní karcinom potvrzen, 2x byl definitivní histologií neinvazivní karcinom, jednou radiální jizva a jednou fibroadenom.
Skutečných rozporů mezi před a pooperační histologií bylo tedy 37 (5%). Rozpory mezi předoperační a pooperační biopsií jsou poměrně málo časté, a poměrně velká část jich vzniká při hodnocení neinvazivních lézí, kde označení jako rozpor je poněkud přehnané. Ukazuje se však, že v některých případech, i při negativním histologickém nálezu, se lze spolehnout na zodpovědné zhodnocení klinických a radiodiagnostických kritérií. Z tohoto pohledu je nutno velmi pozitivně hodnotit indikace na mammární komisi, kdy jsou současně hodnoceny jak nálezy patologické za přítomnosti patologa, tak mamografické a ultrasonografické za přítomnosti radiologa.
V nejasných případech mammárního ložiska, při ultrasonografické absenci metastatických uzlin v axilly, pak lze pouze doporučit sentinelovou biopsii, v případě definitivní nepřítomnosti malignity by byla indikace dissekce axilly poměrně nepříjemným omylem, stejně tak při v podstatě raritní falešně pozitivní předoperační histologii je sentinelová biopsie jistě lépe akceptovatelná než rutinní dissekce axilly.

Tento problém někdy velmi intenzivně vyvstává při indikaci sentinelových biopsií. Jejich indikace by měla být podmíněna důkazem malignity, nicméně v některých sporných případech zajištění skutečně reprezentativního vzorku může znamenat znemožnění nebo výrazné ztížení sentinelové biopsie. Ve výjimečných případech, pak může být malignita prokázána pouze ze sentinelové biopsie.
U karcinomu prsu považujeme za standard indikaci sentinelové biopsie (při dodržení dalších indikací) při nálezu invazivního karcinomu z tru-cut, eventuálně z jiné biopsie. Problematické jsou ovšem případy, kdy je přítomen neinvazivní karcinom, zde již existuje doporučení doplňovat sentinelovou biopsii při high-grade neinvazivních karcinomech. Nicméně v praxi se objevují i případy, které nelze jednoduše klasifikovat, jedná se o případy, kdy biopsie zjevně minula cíl, nebo i případy, kdy patolog může předpokládat malignitu v blízkém okolí biopsie.
Rozhodli jsme se zjistit četnost těchto případů v našem souboru pacientek se sentinelovou biopsií u tumorů.prsu.
V našem souboru bylo 730 pacientek se sentinelovou biopsií pro tumor prsu, všechny měly nějaký typ předoperační biopsie, většinou se jednalo o tru-cut biopsii, většinou pod sonografickou kontrolou. Výsledky předoperačních biopsií jsme pro zjednodušení rozdělili na benigní, nejasné, neinvazivní a invazivní. Toto zjednodušení je nutné pro přehlednost, ale pochopitelně nemůže zohlednit situace, kdy patolog například nevidí invazi, ale s vysokou pravděpodobností ji předpokládá v okolí.
Celkem jsme v našem souboru nalezli 42 případů (5,7%) kdy výsledkem předoperační biopsie byl neinvazivní karcinom a 4 (0,6%) případy, kdy původní nález invazivního karcinomu byl posléze přehodnocen. Ve 20 případech byl původní nález neinvazivního karcinomu potvrzen, nejednalo se tedy o rozpor, nicméně v 1 případě byla zaznamenána pozitivita sentinelové uzliny.
V 10 případech benigních předoperačních biopsií byla malignita prokázána 8x, 2x byl přítomen neinvazivní karcinom. V 5 případech nejasných nálezů byl invazivní karcinom potvrzen ve všech případech, s jednou pozitivní sentinelovou uzlinou.
Z 42 případů předoperačně diagnostikovaného neinvazivního karcinomu byl pooperačně diagnostikován invazivní karcinom v 21 případech, s jednou pozitivní sentinelovou uzlinou a navíc v jednom případě byla zde přítomna pozitivní sentinelová uzlina při neprokázáné invazi v prsu.
Ve 4 případech pak byla předoperační biopsie vyhodnocena jako invazivní karcinom, a pooperačně nebyl invazivní karcinom potvrzen, 2x byl definitivní histologií neinvazivní karcinom, jednou radiální jizva a jednou fibroadenom.
Skutečných rozporů mezi před a pooperační histologií bylo tedy 37 (5%). Rozpory mezi předoperační a pooperační biopsií jsou poměrně málo časté, a poměrně velká část jich vzniká při hodnocení neinvazivních lézí, kde označení jako rozpor je poněkud přehnané. Ukazuje se však, že v některých případech, i při negativním histologickém nálezu, se lze spolehnout na zodpovědné zhodnocení klinických a radiodiagnostických kritérií. Z tohoto pohledu je nutno velmi pozitivně hodnotit indikace na mammární komisi, kdy jsou současně hodnoceny jak nálezy patologické za přítomnosti patologa, tak mamografické a ultrasonografické za přítomnosti radiologa.
V nejasných případech mammárního ložiska, při ultrasonografické absenci metastatických uzlin v axilly, pak lze pouze doporučit sentinelovou biopsii, v případě definitivní nepřítomnosti malignity by byla indikace dissekce axilly poměrně nepříjemným omylem, stejně tak při v podstatě raritní falešně pozitivní předoperační histologii je sentinelová biopsie jistě lépe akceptovatelná než rutinní dissekce axilly.

Datum přednesení příspěvku: 11. 5. 2005