Různé ozařovací techniky v pooperační radioterapii karcinomu prsu – výhody a rizika

Radioterapie je nedílnou součástí komplexní léčby operabilního karcinomu prsu. V pooperační radioterapii lze použít zevní radioterapii samostatnou nebo v kombinaci s intersticiální brachyterapií na oblast lůžka tumoru. V posledních dvou desetiletích došlo k významnému rozvoji technologií v oblasti zobrazovacích technik a jejich přínos v procesu plánování radioterapie je zřejmý. Zároveň významnou modernizaci prodělaly i ozařovací přístroje – objevila se možnost modulování intenzity svazku a řízení obrazem, rozšiřuje se použití tomoterapie apod. Nové technologie nám dávají lepší představu o distribuci dávky v cílovém objemu, jeho nejbližším okolí a v rizikových orgánech. V našem příspěvku se věnujeme různým technikám radioterapie z pohledu distribuce dávky v cílovém objemu i mimo něj.

Pro optimální přípravu plánu je velmi důležité přesné zakreslení cílových objemů. V publikované literatuře nacházíme řadu příspěvků věnujících se rozdílům v zakreslení CTV jak v rámci jedné instituce, tak mezi různými institucemi. Jako inspirativní lze považovat konsensus RTOG, který je přístupný na www.rtog.org./atlases/contour.html. Z literatury je zřejmé, že je prakticky nutné na pracovišti vypracovat standard pro konturování cílových objemů a rizikových orgánů. Takto lze jednak docílit větší uniformity a rovněž se tím vytváří optimální podmínky pro sledování rizika recidivy či pozdní toxicity prováděné radioterapie.

V minulosti byla standardem technika dvou protilehlých tangenciálních polí s modulací svazku pomocí klínových filtrů. Vzhledem k velké variabilitě tvaru hrudníku a tvaru prsu je velmi obtížné doporučit jednoduchá pravidla pro plánování radioterapie. Se zavedením 3D plánování bylo zřejmé, že se velmi často v určitých oblastech hrudní stěny posouvá maximum dávky mimo cílový objem – do měkkých tkání. Byly hledány techniky využívající více vstupních polí, později s rozvojem IMRT se objevila řada prací popisujících dozimetrické parametry takových plánů. Použití novějších přístupů vedlo ke zlepšení homogenity dávky napříč cílovým objemem a eliminovalo horké body v měkkých tkáních sousedících s cílovým objemem. Nové techniky jsou však velmi často doprovázeny zvýšením objemu plicní tkáně, srdce, kůže, které jsou vystavovány nízkým dávkám záření. Významnou pomůckou pro hledání optimálních plánů je QUANTEC (kvantitativní analýza účinků záření na normální tkáně) publikovaná v březnu 2010 v Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Tato analýza se však ve většině případů věnuje hlavně objemovým účinkům vyšších dávek. Nicméně v případě kardiotoxicity existují práce popisující rostoucí riziko aterogenního účinků u dávek menších než 10 Gy. Riziko pozdní plicní toxicity po ozáření většího objemu plicního parenchymu nízkou dávkou (např. méně než 5 Gy) je téměř neodhadnutelné. Publikovaný soubor článků částečně zahrnuje vliv kombinace radioterapie s chemoterapií, nicméně otázkou zůstává, jaký vliv na pozdní nežádoucí účinky může mít např. cílená biologická léčba. V klinické praxi rovněž dochází stále ve větší míře k používání radioterapie řízené obrazem. Zde je nutno upozornit na zatím podceňované potenciální riziko plynoucí z malých dávek záření aplikovaných do oblasti kontralaterálního prsu a dalších zdravých tkání během opakovaných „cone-beam“ CT, prováděných za účelem korekce polohy pacienta před vlastním ozářením.

Nové technologie nám poskytují úžasnou možnost k optimalizaci léčby zářením. Mohou však vést ke zvyšování objemu zdravých tkání, do kterých bude aplikována nízká dávka. Proto je nutné při využívání výhod moderní přístrojové techniky nezapomínat na možná rizika pozdních nežádoucích účinků léčby. Zvláštní pozornost je pak nutno věnovat pozdním nežádoucím účinkům u nemocných léčených chemoterapií, hormonální terapií nebo cílenou biologickou léčbou. Z tohoto pohledu se jeví jako nutnost standardizace jednotlivých kroků v procesu přípravy radioterapie, vlastního ozařování i poléčebného sledování nemocných.