Sekundární tumory jater - radiologické intervenční výkony.

Sekundární nádory jater tvoří významný a z léčebného pohledu často velmi frustrující onkologický problém. Jsou zásadní příčinou morbidity a mortality nemocných s neoplastickým onemocněním. Vedle standardních postupů terapie maligních tumorů jater (chirurgie, systémová chemoterapie), které každým rokem svou efektivitu zvyšují, se za poslední desetiletí vyvíjely a etablovaly i radiologické intervenční metody určené právě pro ty nemocné, u kterých standardní řešení selhává. K sekundárním maligním procesům v játrech patří především metastázy kolorektálního karcinomu a karcinomu prsu. V chirurgické literatuře se 5leté přežívání v centrech, kde se provádějí metastazektomie uvádí 38-65%. Další možností léčby je systémová chemoterapie a biologická léčba. Celková dávka cytostatika, kterou můžeme nemocnému podat, je ale omezená a část nádorů je navíc chemorezistentních. Nemocným s maligním ložiskovým procesem v játrech můžeme nabídnout řadu onkointervenčních postupů. Terapeutické invazivní metody při terapii maligních tumorů jater mohou být buď intravaskulární (chemoembolizace (TACE) a regionální chemoterapie (TACI), předoperační embolizace portální žíly) nebo perkutánní (především různé formy radiofrekvenční termoablace - RFA). Tyto metody se v poslední době u nemocných s velkým tumorem (nádorem větším než 5 cm) kombinují.

U pacientů s metastázami kolorektálního karcinomu je na prvém místě RFA. Gilliams (Eur. Radiol. 2009) analyzuje soubor 309 pacientů ošetřených perkutánní RFA. Při 123 pacientech v rámci prospektivní studie s 5 a méně metastázami, jejichž velikost byla maximálně 5 cm či méně, bylo po výkonu 3 a 5 let přežití 49% a 24%. V tomto souboru bylo 66 metastázy pod 3,5 cm. Přežití těchto nemocných za 3 a 5 let od diagnostikování metastázy bylo 63% a 33%. I když výsledky této studie jsou srovnatelné s výsledky resekčních výkonů, zůstává RFA u těchto pacientů paliativním a ne kurativním výkonem a chirurgické řešení je stále zatím metodou prvé volby.

V našem souboru 72 nemocných s metastázami kolorektálneho karcinomu, jejichž velikost byla 5 a méně cm bez mimojaterního postižení dosáhl medián přežití od stanovení diagnózy metastázy 35,8 měsíců s 95%-ným konfidenčným intervalem (30,9-42,8 m.). 3 a 5ti leté přežití dosáhlo 49% a 22%. Průměrná velikost ablované léze byla 29 mm.

Chemoembolizace u nemocných s metastázami připadá do úvahy méně často. Hlavní indikací jsou hypervaskularizované metastázy, tedy metastázy, které se v arteriální fázi CT, UZ či MR vyšetření sytí. Další indikací jsou velké metastázy, kde lze nemocným nabídnout kombinovanou léčbu - TACE + RFA. Pokud provádíme chemoembolizaci, je u těchto nemocných spíše než Lipiodol indikované podání DEB (drug eluting beads, např. DC Beads), pokud je na částice možné navázat vhodné cytostatikum. Tato skupina embolizačních částic vytváří s cytostatikem chemickou vazbu a cytostatikum (doxorubicin, irinotekan) se pak postupně na místě určení uvolňuje až několik desítek dnů. Ischemizace není tak velká. Aby léčba byla efektivní chemoembolizaci je nutné provádět opakovaně. Výkon lze opakovat v intervalu 5-8 týdnů. Počet embolizací u jednoho nemocného odvisí od celkového stavu pacienta, chování nádoru a dávky podaného cytostatika. Výkon pak můžeme provádět i neselektivně do pravé či levé větve jaterní tepny.

U nemocných s mnohočetnými, optimálně drobnými metastázami do jater, můžeme nabídnout regionální chemoterapii. Princip regionální chemoterapie je podání velkého množství cytostatika do jater přímo jaterní tepnou. Snažíme se tak dosáhnout v játrech co nejvyšší možnou koncentraci léku. Typ a množství cytostatika volíme podle různých protokolů. Regionální chemoterapie je tedy velmi podobná principům systémové chemoterapie s tím, rozdílem, že v cílovém orgánu dosáhneme podstatně vyšší koncentraci cytostatika než při systémovém podání. Léky můžeme podávat do jaterní tepny angiografickou cévkou či port-katétrem. Cévku, stejně jako port-katétr, zavádíme Seldingerovou technikou (angiograficky v lokální anestézii) do arteria hepatica propria nebo do arteria hepatica communis.

V literatuře se udává pro stejné cytostatikum v léčbě jaterních metastáz kolorektálního karcinomu při systémové chemoterapii pozitivní odezva u 17-44% a průměrná délka života 9-16 měsíců, při intraarteriálním podání formou chemoembolizace je pozitivní odpověď v 48-74%, průměrná doba života pak 17-28 měsíců (Kiss I., Vnitř. Lék. 2001). Výkon lze opakovat v intervalu 5-8 týdnů. Počet embolizací u jednoho nemocného odvisí od celkového stavu pacienta, chování nádoru a dávky podaného cytostatika.

Závěrem lze shrnout, že RFA a regionální chemoterapie jsou dnes u nemocných s metastázami do jater standardní metody léčby. Pozice TACE je stále nejasná a stejně jako kombinace těchto postupů by měla být prováděná zatím pouze v rámci studií a nejedná se zatím o standardní léčbu.

Literatura

1. Gillams AR, Lees WR. Five-year survival in 309 patients with colorectal liver metastases treated with radiofrequency ablation. Eur. Radiol. 2009; 19: 1206-1213.
   
2. Alberti, C., Tilli, M., Benea, G., Fiorentini, G.: Trans-arterial Chemoembolization (TACE) of Liver Metastases from Colorectal Cancer Using Irinotecan-Eluting Beads: Preliminary Results. Anticancer Research 26, 2006, č. 5, s. 3793-3796.
   
3. Gates J, Hartnell GG, Stuart KE, Clouse ME. Chemoembolization of hepatic neoplasms: safety, complications, and when to worry. RadioGraphics 1999; 19: 399-414.
   
4. Goldberg S. N., Solbiati L., Hahn P. F. et al.: Radiofrequency tumor ablation using a clustered electrode technique: results in animals and patients with liver metastases. Radiology, 1998, 209, s. 371 - 379.
   
5. Kemeny N, Huang Y, Cohen AM. et al. Hepatic arterial infusion of chemotherapy after resection of hepatic metastases from colorectal cancer. New Engl J Med 1999; 341: 27-33.
   
6. Lang, E. K., Brown, Ch. et al.: Colorectal metastases to the liver: selective chemoembolization. Radiology 189, 1993, č. 2, s. 417-422.
   
7. Sorensen, S. M., Mortensen, F.V., Nielsen, D. T.: Radiofrequency Ablation of Colorectal Liver Metastases Long-Term Survival. Acta Radiol 48, 2007, č. 3, s. 253 - 258.
   
8. Válek V., Kala Z., Kiss I. et al. Maligní ložiskové procesy jater, Grada 2006.
   
9. Kiss I, Marková J, Tomášek J, et al. Naše zkušenosti s intraarteriálním lokoregionální chemoterapií metastatického kolorektálního karcinomu do jater. Vnitř. Lék. 2001; 47: 829-833.
   
10. Válek VA, Boudný J. Intervenční metody v léčbě maligních procesů jater. Čas. Lék. Čes. 2002; 141: 471-478.