Selektivní inhibitory aromatázy (SIA) – alternativa chirurgické léčby – u karcinomu prsu ve stáří.

Úvod
Věková kategorie seniorů - nad 70 let věku - je z onkologického hlediska značně riziková. Dle statistik ÚZIS a NOR je ohro­žena vysokým výskytem solidních nádorových onemocnění. Ačkoli se to zdá nelogické, některá preventivní opatření se jí často netýkají. Například mammografický skrínning se u této věkové části populace již neprovádí.

Zřetelné projevy stárnutí, stáří, významná komorbidita a mnohdy samotný přístup společnosti k této věkové populační sku­pině vytváří již primární obtíže pro včasnou diagnózu nádorového onemocnění a jeho terapii. Incidence karcinomu mléčné žlá­zy (C50) u seniorů je dle statistik vysoká. Skupina postklimakterických starých žen byla a je vděčným objektem HT. Jsou velmi dobré zkušenosti na velkých sestavách starých žen s C50, které nebyly operovány, ale byly léčeny pouze antiestrogenem Tamoxifenem.

V současnosti je k dispozici již třetí generace SIA. Výsledky proběhlých studií s aplikací SIA 3.generace u časných forem C50 a lokálně pokročilého C50 prokázaly významnou dlouhodobou léčebnou odpověď. Významná regrese nádoru či dokonce kompletní klinická odpověď (cCR), potlačují lokoregionální léčbu, včetně chirurgické, do pozadí v aplikaci jednotlivých léčeb­ných modalit.

Vlastní praktické zkušenosti s aplikací SIA předkládáme ve výsledcích našeho souboru nemocných.

Soubor nemocných a metodika
Vyšetřovaný soubor tvořilo 52 pacientů - 51 žen a 1 muž - ve věkovém rozmezí 70-93 let. Ve sledovaném období r. 2003-2006 byl u všech diagnostikován a core-cut biopsií verifikován C50. Ve všech případech bylo provedeno imunohistochemické vyšetření nádorové tkáně na přítomnosti hormonálních receptorů (HR) estrogenových (ER) a progesteronových (PR). Byla potvr­zena vysoká hormonální dependence ve všech provedených vyšetřeních. Pacienti v našem souboru měli významnou komorbiditu neurologickou, interní a gynekologickou. V osobní anamnéze jsme registrovali opakované žilní trombózy, plicní embilizaci, srdeční arytmie nebo opakované metrorrhagie.

Operační léčbu odmítli.

U všech byla zahájena léčba SIA 3.generace (Arimidex, Femara) - bez určujícího specifického klíče. Ve 29 případech byl aplikován Anastrozol, u 23 pacientů Letrozol.

Je uvedena stratifikace vyšetřovaného souboru podle velikosti T, postižených axilárních uzlin N a stadia onemocnění.

Léčebná odpověď byla hodnocena pomocí klinického vyšetření, mamografie a sonografie.

Výsledky
Podskupina pacientů mezi 70-80 lety představovala 62% celého souboru. Nad 85 let věku bylo v souboru pouze 7 nemoc­ných (13%).

Časný karcinom (st.I., IIa) byl diagnostikován ve 22 případech (42,5%). Ve zbývajících 30 případech šlo o onemocnění lokál­ně pokročilé (st. II b,III a, III b). Na léčbu SIA zareagovalo příznivě 45 pacientů, tj. 86,5% celého souboru. V 8 případech jsme zaznamenali cCR (15,5%) pRR mělo 25 pac. (48%). U dalších 12 pacientů se nádor zmenšil o méně než polovinu, ale na mamografii bylo zmenšení jasně patrné. 4 pac. byly po léčbě SIA beze změny a ve 3 případech došlo k progresi.

V posledních 5-7 letech je Tamoxifen vytěsňován SIA. Jeho dominantním postavením otřásly výsledky početných multicentrických mezinárodních studií. Ty prokázaly zřetelně lepší výsledky u pacientů léčených SIA - obecně vyšší účinnosti léčby při nižší toxicitě. V porovnání s Tamoxifenem měli pacienti se SIA i nižší riziko tromboembolické choroby a tumoru endometria. Přesto postavení Tamoxifenu u C50 zůstává i nadále významné.

Největší regresi tumoru pozorujeme (RTG, ECHO) asi po půl roce aplikace SIA. Zatím nezodpovězenou otázkou je, jak dlou­ho SIA aplikovat. Předběžná odpověď zní: dlouhodobě (až 5 let), či do objevení recidivy nebo progrese tumoru.

Závěr
V léčbě karcinomu mléčné žlázy ve stáří má dominantní postavení hormonální terapie. Byla a je snaha pacienty v seniorském věku s C50 léčit jinak než chirurgicky. Stále významnou pozici v léčbě má antiestrogen Tamoxifen. Pro pacienty s významnou
neurologickou, interní nebo gynekologickou komorbiditou je metodou volby aplikace SIA. Lokoregionání léčba zůstává v poza­dí. V případech, kdy HT selhává, lze většinou nahradit chirurgický výkon radioterapií.