Sledování výskytu deprese a jiných psychopatologií u hospitalizovaných onkologických pacientů – pilotní studie

Úvod
Deprese patří k typickým komorbiditám provázejícím onkologická onemocnění. Může být dělena na mírnou, střední a těžkou. Projevuje se více než dva týdny trvajícími příznaky, mezi které se řadí: smutek po většinu dne, snížení zájmu ve většině denních aktivit, insomnie nebo hypersomnie, psychomotorická retardace nebo agitovanost, změny chutě k jídlu, neúmyslný úbytek nebo přírůstek váhy, únava nebo ztráta energie po většinu dne, pocit bezcennosti nebo viny, problémy s koncentrací a pamětí, myšlenky na smrt nebo sebevražedné tendence (1). Některé epidemiologické studie ukazují, že deprese je spojena např. se zhoršením ukazatelů metabolického syndromu inzulínové rezistence (MSIR). To ukazuje i studie „Deprese a inzulínová rezistence“ (DIR), která byla právě dokončena na 2. interní klinice FN Plzeň . Předběžné výsledky této studie ukazují na významně více vyjádřené metabolické ukazatele MSIR u depresivních probandů. Deprese ostatně zhoršuje i průběh celé řady dalších onemocnění, z nichž mnohé mohou být přidruženy u onkologických pacientů k jejich základní onkologické diagnóze. V neposlední řadě je třeba uvažovat i na kvalitu života onkologických pacientů, která je depresí někdy i velmi významně snížena.
Léčba deprese je možná pomocí psychoterapie a nebo pomocí farmakologické léčby. K provádění terapie je zapotřebí psychiatr, který bohužel často bývá špatně dostupný. Možná proto, že se jedná o interdisciplinární spolupráci mezi onkologem a psychiatrem, bývá často u nás detekce i terapie deprese u chronických onkologických pacientů opomíjena. Na radioterapeutickém oddělení FN Plzeň byla proto provedena pilotní studie, která se zaměřila na určení prevalence depresivní poruchy (resp. i jiných psychopatologií) u hospitalizovaných pacientů s onkologickou diagnózou. Tato studie je východiskem k rozsáhlejšímu výzkumu, který se pokusí ukázat, zda budou onkologičtí pacienti profitovat z eventuální intervence depresivní poruchy.

Pacienti a metodika
Do studie byly zařazeni pacienti hospitalizovaní od listopadu 2003 do začátku ledna 2004 na Onkologickém a radioterapeutickém oddělení FN Plzeň s různou onkologickou diagnózou, kteří byli ochotni vyplnit dotazník. Jako kontrolní vzorek byla vybrána skupina 350 relativně zdravých probandů, která se dostavila k vyšetření v rámci studie DIR (2). Tato kontrolní skupina byla náhodně vybrána z plzeňské populace.

Tabulka 1
Naplnění jednotlivých dimenzí administrovaných dotazníků



Metodika
Pacientům byly během jejich hospitalizace administrovány stejné dotazníky, které byly použity ve studii DIR. Zungova sebeposuzovací škála (ZSDS) byla použita pro konstatování deprese a určení její hloubky. Použití této škály je právě u onkologických pacientů některými autory doporučováno (3). Jako pozitivní pro depresi je považováno skóre SDS indexu nad 50 a výše. Beckův dotazník slouží k odlišení těžké deprese a SCL 90 pro detekci deprese a jiných psychopatologií. Za hlavní kritérium přítomnosti deprese považujeme SDS index. SCL 90 je pak rozdělen do devíti dimenzí (somatizace, obsese-kompulze, interpersonální senzitivita, deprese, úzkost, vztek-hostilita, fobie, paranoia, psychoticismus). Z 50 vrácených dotazníků bylo 20 vyřazeno, protože nebyly vyplněny kompletně. Dotazníky byly zpracovány a s použitím standardních statistických metod (Studentův t-test)byly porovnány se stejnými dotazníky získanými od relativně zdravých probandů (n=338), kteří byli náhodně vybráni z plzeň ské populace v rámci studie DIR. Porovnávány byly jak celkové indexy Beckova dotazníku a ZSDS, tak i nasycení jednotlivých dimenzí dotazníku SCL 90. Zatímco Zungův dotazník má pevně stanovenou hranici pro konstatování přítomnosti deprese, u SCL 90 a Beckova dotazníku tuto hranici nenajdeme a pouze porovnáváme dosažené body, ev. sycení dimenzí. Získaná data jsou porovnávána s již existujícími výsledky studie DIR, která měla stejnou metodiku ve smyslu hodnocení psychopatologií podle dotazníků.

Výsledky
Průměrný věk probandů v souboru (55 roků ± 13) přibližně odpovídal kontrolní skupině vzorku zdravé populace (52 roků ± 1). Častěji byly zastoupeny ženy (20) než muži (10), zatímco ve studii DIR bylo zastoupení žen (182) a mužů (154) vyrovnanější. Tabulka 1 porovnává u obou souborů SDS indexy, celkové skóre Beckova dotazníku a procentuální nasycení dimenzí dotazníku SCL 90. Graf 1 ukazuje poměr sycení složek SCL 90 u onkologických a pacientů a normální populace.

Graf 1 Naplnění jednotlivých dimenzí
dotazníku SCL 90



Tabulka 1
Četnosti stanoveného parametru mRNA u vzorků nádorové kolorektální tkáně a nenádorové kolorektální tkáně (zdravá tkáň + benigní onemocnění)



Diskuze
Deprese bývá zmiň ována jako nejčastější psychická porucha u onkologických pacientů (1). Např. u studie T. Hosaky na srovnatelném počtu probandů (50) činní její prevalence 28%, což je méně než u nás. Naše výsledky spíše odpovídají výsledkům studie Buccheriho, který ve vzorku 95 onkologických pacientů s karcinomem plic nachází 55,8%% respondentů Zungova dotazníku s SDS indexem > 50, a dále si všímá jejich významně nižšího přežívání než u kontrolních nedepresivních onkologických pacientů (3,4). Prevalence deprese u onkologických diagnóz je srovnatelná s prevalencí u jiných chronických onemocnění, např.u kardiovaskulárních chorob – 46,3% ze studie provedené na 1455 probandech propuštěných poté co byli hospitalizováni pro různé kardiovaskulární diagnózy (5).
Kritéria pro depresi dle Zungova dotazníku splňovalo 17 probandů, to je 57% z celkového souboru. Tento údaj je zřetelně vyšší než výsledky epidemiologického screeningu v rámci studie DIR, kdy bylo jako depresivní hodnoceno 31% populace. Zřetelně vyšší je také průměrný SDS index u onkologických pacientů (52 ± 11) oproti studii DIR (45 ± 11).

Tabulka 2
Hodnoty statistické významnosti (p-value) přítomnosti mRNA MMP-2, TIMP-2, MMP-7 a TIMP-1 u vzorků nádorové kolorektální tkáně a nenádorové kolorektální tkáně (zdravá tkáň + benigní onemocnění)



Z hodnocení dotazníku SCL 90 vyplývá, že onkologičtí pacienti mají významně více nasycenu dimenzi pro somatizaci, depresi, fobii a psychoticismus. Naopak, méně, i když na nižší hladině statistické významnosti je nasycení dimenze pro vzek-hostilitu. Vyšší skóre dosažené u Beckova dotazníku nám napovídá tu skutečnost, že mezi onkologickými pacienty se nachází více probandů se středně těžkou nebo těžkou depresí než u zdravé populace.

Tabulka 3
Relativní hladiny specifických mRNA kopií MMP-2, TIMP-2, MMP7 a TIMP1.
Hodnota p vyjadřuje statistický rozdíl mezi jednotlivými nádory a kontrolní skupinou (Wilcoxonův test).



Závěr
Potvrdil se předpoklad, že onkologičtí pacienti budou mít vyšší prevalenci deprese než vzorek zdravé populace. Nasycení jednotlivých dimenzí SCL 90 dotazníku logicky odpovídá životní situaci, ve které se pacienti nacházejí. Je zde patrná určitá odevzdanost, která může být charakterizována nižším nasycením dimenze pro vztek-hostilitu. Somatizace pak může ukazovat na větší zaměření těchto probandů na svoje tělesné projevy. Fobie bývá spojena s obavami před budoucností. Deprese je více vyjádřena již podle Zungova dotazníku, což je potvrzeno i podle SCL 90 a Beckovou škálou.
Pilotní studie ukázala, že deprese může být významnou komorbiditou u onkologicky léčených pacientů. Nabízí se tedy otázka systematické intervence této poruchy o kterou se chceme pokusit v pokračování této studie, ve které budou opět s výhodou použita data ze studie DIR a dalších, i intervenčních studií 2. interní kliniky.

Literatura

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC: American
   Psychiatric Association, 1994.
2. B. Petrlova, Z. Hess, H. Rosolova, J. Podlipny: Is there any relationship between depressive disorder and metabolic syndrome of insulin resistance? Abstract Book 14th European Students’ Conference,Berlin, October 2003.
3. Dugan W, McDonald MV, Passik SD, Rosenfeld BD, Theobald D, Edgerton S.: Use of the Zung Self-Rating Depression Scale in cancer patients: feasibility as a screening tool.: Psychooncology. 1998 Nov-Dec;7(6):483-93.
4. Hosaka T, Aoki T.: Depression among cancer patients. Psychiatry Clin Neurosci. 1996 Dec;50(6):309-12
   
5. Buccheri G. Depressive reactions to lung cancer are common and often followed by a poor outcome. Eur Respir J. 1998
   Jan;11(1):173-8.
6. Dobbels F, De Geest S, Vanhees L, Schepens K, Fagard R, Vanhaecke J. Depression and the heart: a systematic overview of definition, measurement, consequences and treatment of depression in cardiovascular disease. Eur J Cardiovasc Nurs. 2002
   Feb;1(1):45-55.