Současná doporučení pro prevenci a léčbu hluboké žilní trombózy u pacientů s malignitou.

Hluboká žilní trombóza (VTE) a její život ohrožující komplikace, plicní embolie, jsou u pacientů se zhoubnými nádory velmi časté (2-8x častější než v obecné populaci). Proto je třeba hlubokou žilní trombózu včas léčit, a u rizikových nemocných i preventovat. Plicní embolie je velmi častou příčinou smrti pacientů se zhoubným onemocněním.

Ve shodě s evropskými a americkými doporučeními jsou všichni pacienti podrobivší se chirurgickému zákroku při malignitě indikovaní k prevenci tromboembolických komplikací nízkomolekulárním heparinem (LMHW), nefrakcionovaným heparinem (UFH) nebo fondaparinuxem.

K této terapii je možné přidat mechanické metody, jako je bandáž dolních končetin, ty ale samotné k prevenci nepostačují (vyjma stavů kdy je farmakologická prevence kontraindikována pro přítomnost „aktivního“ krvácení) (level evidence 1A).

U malých chirurgických výkonů (laparoskopie, laparotomie či thorakotomie do 30-ti minut) by profylaxe měla trvat nejméně 10 dní.u větších chirurgických zákroků až 1 měsíc (level 2A).

Na základě výsledků tří významných studií srovnávajících antikoagulační léčbu s placebem u interních pacientů, je doporučováno rutinní užití UFH, LMWH nebo fondaparinuxu u hospitalizovaných pacientů s nádorem upoutaných na lůžko s akutní komplikací (kardiální selhávání, renální insuficience, septický stav atp.) (level 1A).

Plošná profylaxe pacientů, kteří jsou léčeni ambulantně pro zhoubný nádor není doporučována. K úvaze je indikace antikoagulační léčby u pacientů s myelomem léčeným thalidomidem s dexamethazonem nebo chemoterapií (level 2B).

Plošná prevence u pacientů léčených adjuvantní chemoterapií nebo hormonoterapií není doporučovaná (1A). Také rutinní profylaxi u pacientů s centrálním žilním katétrem nelze paušálně doporučit (1A).

Nicméně vždy je nutno individuálně zvážit riziko vzniku tromboembolických komplikací na základě podrobných znalostí anamnézy a přítomných rizikových faktorů (předchozí anamnéza trombózy, trombofilie atd).

U nejčastějších nádorových diagnóz spojených s vysokým rizikem hluboké žilní trombózy (karcinom pankreatu, ovaria, mozkové nádory), nebo při léčbě výrazně zhoršující toto riziko (anti VEGF léčba, terapie erytropoetinem, hormonální léčba atd.) je třeba riziko hluboké žilní trombózy monitorovat klinicky, popřípadě laboratorně (D dimery) za účelem zahájení včasné léčby. Při vyhodnocení vysokého rizika vzniku trombózy, je třeba podávat pacientovi preventivně LMHW nebo fondaparinux v doporučených dávkách po dobu onkologické léčby.

Vysoké riziko trombózy má karcinom pankreatu, žaludku, karcinom plic, ovaria, močového měchýře, lymfomy,testikulární a mozkové nádory. Vysoké riziko představuje hodnota trombocytů před zahájením chemoterapie > 350 x 10⁹/l, hodnota leukocytů před zahájením chemoterapie > 11 x 10⁹/l, anémie (Hgb < 100 x 10¹²/l) nebo použití erytropoézu stumulujících faktorů a také obezita (BMI > 35 kg/m²).

Antikoagulační léčba žilních tromboembolických příhod je standardně zahájena LMWH s.c. v dávce dle tělesné hmotnosti (cca 200 j./kg těl. hm. a 24 hod.) nebo UFH.

K dlouhodobé léčbě lze využít anntagonisty vitaminu K (VKA) – (cílová INR 2-3). Nicméně p.o. antikoagulace VKA může být u onkologických pacientů problematická (kolísání INR pro lékové interakce, malnutrici, poruchy jaterních funkcí, obtížné p.o. podání při nauzee/zvracení atd.). U onkologických pacientů je při užívání VKA vyšší riziko recidivy tromboembolické příhody i krvácivých komplikací spojených s užíváním VKA v porovnání s neonkologickými pacienty (většinou z důvodu vyšší exprese tkáňového faktoru – TF u některých solidních tumorů, která může převýšit antikoagulační účinek warfarinu. Na rozdíl od warfarinu LMWH stimulují uvolnění inhibitoru tkáňového faktoru – TFPI, proto jsou považovány za výhodnější alternativu léčby – viz níže).

Výsledky randomizovaných klinických studií ukázaly, že použití LMWH (v dávce která činí 3/4 iniciální dávky, aplikované 1x denně) je bezpečné a účinnější než podávání VKA. (toto doporučení je u onkologických pacientů upřednostňováno (level 1A).

Doba trvání léčby: 3-6 měsíců. Poté dle individuálního zvážení přínosu prevence rekurence tromboembolických příhod možno pokračovat v antikoagulaci u vybraných pacientů (po dobu přítomnosti aktivního maligního onemocnění, jeho léčby, výskytu závažnějších komplikací – jako sepse, šok, metabolický rozvrat apod., a destabilizace koagulace).

Rekurence trombotické události může být známkou recidivy/progrese nádorového onemocnění.

Léky pro prevenci a léčbu hluboké žilní trombózy a jejich dávkování

1. Miniheparinizace UFH – 5000 j. s.c. à 8-12 hod.
   
2. Středně-dávkovaný UFH – subkutánní aplikace dvou denních dávek dosahujících cílového nastavení antiXa aktivity 0.1-
   0.3 IU/ml
   
3. Adjustovaná dávka UFH – subkutánní aplikace dvou denních dávek dosahujících cílového nastavení terapeutických hodnot APTT
   
4. Profylaktické dávkování LMWH – dalteparin 5000 j. s.c. à 24 hod. denně či enoxaparin 40 mg s.c. à 24 hod., nadroparin
   0.3 ml s.c. à 24 hod. (event. modifikace dávky zmíněných LMWH přepočtem na kg tělesné hmotnosti – 100 j./kg těl. hm.
   à 24 hod.)
   
5. Středně-dávkovaný LMWH – dalteparin 5000 j.s.c. à 12 hod.denně či enoxaparine 40 mg s.c. à 12 hod., nadroparine 0.3ml s.c. à 12 hod. (event. modifikace dle tělesné hmotnosti – 100-150 j./kg těl. hm. à 24 hod.)
   
6. Adjustovaná dávka, či plná léčebná dávka LMWH – dalteparin 200 j./kg tělesné hmotnosti za 24 hod., enoxaparin 100 j. (1 mg)/kg tělesné hmotnosti za 12 hod.nebo 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti 1x denně, nadroparin 100 j. /kg tělesné hmotnosti za 12 hod.
   
7. Fondaparinux – v profylaxi v dávce 2,5 mg 1x denně s.c, indikace alergie na heparin a alternativní řešení heparinem indukované trombocytopenie.