Statistika NOR v ordinaci onkologa

Závažnost včasné diagnózy a léčby onkologických onemocnění je stále jedním z prioritních úkolů našeho zdravotnictví. Křivka výskytu nádorových chorob má trvale vzestupný charakter a trend jejich úmrtnosti je relativně setrvalý (dia 1).
Jako nejúčinnější zbraň v boji s nádory se ukazuje časný záchyt, kdy žena s počínajícím karcinomem má největší šance na skutečné zhojení. Včas zachytit nádorové bujení je problémem sekundární prevence, kdy klíčovou roli sehrává, vedle biologických vlastností nádoru, i sám pacient. Jisté zanedbání však můžeme nalézt někdy i na straně lékaře. V této souvislosti jsme si položili otázky:
• Jak mohou statistické údaje pomáhat v běžné klinické praxi?
• Kde hledat nedostatky současného výkaznictví?
• Jaké jsou návrhy na zlepšení situace?

Odpovědi jsme se pokusili nalézt v rozboru u karcinomu prsu. Stejně jako u všech hlášených novotvarů mají i křivky incidence a mortality obdobný průběh (dia 2). Trend ve vývoji stádií se zdá být na první pohled správný. Přibývá nemocných ve stádiu I., stádium II. vykazuje setrvalý stav, naopak stádia III. a IV.klesají. Pouze skupina žen, u kterých, ať z jakýchkoli důvodů, nebylo stanoveno původní stádium, se každoročně zvětšuje. Zde nás musí vývoj křivky znepokojovat a naší povinností je hledat příčiny a pokusit se o jejich odstranění (dia 3).
Při rozboru jednotlivých stádií podle zastoupení věkových skupin jsme zjistili, že v I. stádiu klesá proporcionálně skupina mladých i starých žen, naopak střední věková skupina podléhající screeningu se zvětšuje. Ve II. stadiu zjišťujeme ve všech věkových skupinách setrvalý stav. U III. stadia, které sice celkově vykazuje klesající trend, se zhoršilo procentuální zastoupení žen nad 65 let. Ve IV. stadiu by se neměly objevovat mladé ženy, ale zde je jejich procentuální zastoupení trvale vysoké (dia 4,5,6,7).
Relativně příznivá se situace jeví, pokud porovnáme rok 1990 a 2002 podle 3 základních věkových skupin bez ohledu na stádium (dia 8). Výrazně se zde zvýšila skupina žen ve věku 45 – 69 let, které jsou cíleně sledovány v rámci programu sekundární prevence. Podobně vypadá i srovnání roku 1990 a 2002, pokud sledujeme zastoupení jednotlivých stádií, tentokrát bez ohledu na věk pacientek (dia 9). Tato fakta jsme již uváděli na přehledném grafu vývoje stádií č. 3. Velice zavádějící však zůstává skupina žen s neurčeným stádiem v době nahlášení zhoubného novotvaru. Stav lze částečně pochopit pouze pro počáteční období, kdy nádor je verifikován, ale staging zatím nebyl proveden. Dalším vyšetřením však ošetřující lékař stanovuje celkový rozsah onemocnění, do registru se ale tato informace, přes maximální úsilí pracovníků NOR a množství dotazů do terénu, vůbec nedostane. To je pak příčinou tak vysokého procenta neurčených stádií v registru, nikoliv v ordinaci klinického onkologa. Zlepšení může nastat jedině tehdy, pokud budou klinici ochotni na dotazy pracovníků NOR odpovídat. Zlepšení věrohodnosti dat, pokud jde o stanovení stádia onemocnění, je opět v rukou klinika. Pacientka by měla nastupovat k operačnímu výkonu celkově vyšetřená včetně povinných stagingových vyšetření. V případech neoadjuvantní léčby je takový postup před zahájením terapie již samozřejmostí.

















Naše návrhy na zlepšení celkové situace u diagnózy karcinomu prsu se odvíjejí ve třech rovinách odpovídajích základním věkovým skupinám. U žen pod 45 let věku zaznamenáváme často přesvědčení o vlastním zdraví a tím i omezenou spolupráci s lékařem. Zde daleko nejvíce musíme klást důraz na samovyšetření. Věková skupina žen mezi 45 – 70 lety je postižena nádorovým onemocněním prsu nejčastěji. U nich však nacházíme již obavy o vlastní zdraví a snahu vyhledat lékařskou pomoc. V této skupině je nejdůležitější metodou mamární screening, dále samovyšetření a spolupráce s lékařem. Poměrně častým úkazem u žen v období příznaků nastupující menopauzy je snaha gynekologů oddálit klimakterické obtíže nasazením hormonální substituce. Sledování těchto pacientek není vždy dostatečně pečlivé a v některých případech je tento postup s ohledem na věk pacientek neadekvátní. Ve skupině žen nad 70 let bojujeme s určitou rezignací nemocných. Jejich ochota ke spolupráci s lékařem je malá, často i z důvodu omezených pohybových možností. Zde je třeba klást důraz na pečlivější vyšetřování v ordinaci praktického lékaře, kterého žena navštíví z nejrůznějších důvodů. Algoritmus uvedeného postupu jsme se pokusili shrnout do obrázku č. 10.