Stereotaktická radiochirurgie mozkových nádorů z pohledu zdravotní sestry.

V srpnu 2004 byl na Klinice radiační onkologie zahájen provoz jednotky stereotaktické radiochirurgie. Lineární urychlovač Clinac 2100C/D byl dovybaven stereotaktickým systémem BrainLAB s mikromultileaf kolimátorem, fixačním zařízením a plánovacím systémem. Jeho použití na našem pracovišti spočívá především v léčbě nádorových ložisek v oblasti mozku, výhledově k léčbě drobných nádorů plic, jater, prostaty aj. Jedná se o zařízení jediné svého druhu v České republice, určené k léčbě zhoubných i nezhoubných patologií, zpravidla neindikovaných k chirurgickému řešení o velikosti 4-50 mm, úzkým svazkem ionizujícího záření. V případě léčby nádorů mozku se jedná o týmovou práci radioterapeuta, neurochirurga, radiodiagnostika, radiologického fyzika, technika a dalšího zdravotnického personálu. Od zavedení této metody léčby spolupracujeme s odborníky Neurochirurgické kliniky FN Brno, se kterými byl vytvořen vysoce erudovaný léčebný tým.

Stereotaktická lokalizace (SL) je v radiochirurgii hlavy používána jako přesná prostorová lokalizace zájmového objemu či struktury v libovolné oblasti mozkové tkáně pomocí přesně deřnovaného trojrozměrného (3D) souřadnicového systému společného pro lineární urychlovač a příslušné diagnostické modality (magnetickou rezonanci - MR, počítačovou tomografii - CT, angiografii a pozitronovou emisní tomografii - PET).

Stereotaktická radiochirurgie (SR) představuje léčbu mozkových lézí pomocí zevního svazku ionizujícího záření. K zaměření cílového objemu jsou používány trojrozměrné zobrazovací metody stereotaktické podstaty se speciálním systémem značek, tzv. stereotaktických indikátorů, připevněným k hlavě pacienta.

Cílem stereotaktické radiochirurgie je aplikace dostatečně vysoké dávky ionizujícího záření do cílového objemu dané velikosti, tvaru a lokalizace za současného šetření okolní zdravé mozkové tkáně. Ve srovnání s externí frakcionovanou radioterapií jsou při stereotaktické radiochirurgii ozařované cílové objemy většinou menší, léčba je aplikována v jediné nebo několika frakcích a účinná dávka, resp. referenční izodóza téměř ideálně konformně zaujímá nepravidelný objem ozařované léze. Radiobiologické předpoklady tolerance okolní zdravé tkáně limitují velikost ozařovaného ložiska na maximální průměr 3 až 4 cm. Souřadnicový systém, který je při stereotaktických metodách používán, je definován vzhledem ke stereotaktické masce nebo rámu, které jsou fixovány k lebce pacienta. Tím je zajištěna jeho neměnná poloha vzhledem k mozkovým strukturám.

Stereotaktická maska nebo rám musí umožnit provedení všech nezbytných diagnostických úkonů, jednoznačně definovat libovolný bod (oblast) v mozkové tkáni pomocí tří souřadnic vzhledem ke zvolenému počátku souřadnicového systému, zajistit stabilitu během všech diagnostických postupů a umožnit realizaci vlastního stereotaktického ozáření.

Stereotaktický systém BrainLAB jako mikrokolimační doplněk pro lineární urychlovače se zpravidla používá podle požadované přesnosti aplikace ionizujícího záření a umístění ozařované léze ke stereotaktickému ozařování v podmínkách neinvazivní nebo invazivní fixace hlavy pacienta vzhledem k jednotnému souřadnicovému systému.

Neinvazivní fixace hlavy pacienta spočívá v individuální výrobě stabilizační masky ze speciálního termoplastického materiálu, která umožňuje dostatečně přesnou stabilizaci hlavy pacienta během léčby. Tato fixace se používá zpravidla při frakcionovaném způsobu léčby.

Invazivní fixace hlavy pacienta spočívá ve stabilizaci hlavy pacienta do speciálního antimagnetického rámu pomocí kotvících kompozitních šroubů do lebky. Tato fixace se používá při jednorázovém ozařování nejmenších lézí, často ve funkčních částech mozku a v případech požadavku extrémně přesné aplikace ionizujícího záření.

Přesnost lokalizace cílového ložiska pomocí stereotaktických systémů (invazivních i neinvazivních) je závislá nejen na konstrukci vlastního stereotaktického rámu, ale především na kvalitě použité zobrazovací metody. V současné době se tato přesnost zaměření pro invazivní i neinvazivní systémy pohybuje v rozmezí 1-3 mm.

Využití stereotaktické radiochirurgie a radioterapie v praxi: Z původní indikace v oblasti funkční radiochirurgie se stereotaktická radiochirurgie a radioterapie rychle rozšířila o léčbu mozkových patologických procesů, především neurinomů akustiku, meningeomů a adenomů hypofýzy aj. V posledním desetiletí se metoda začala výrazně uplatňovat také v léčbě maligních intracerebrálních procesů, a to především mozkových metastáz vhodných objemů. V současnosti tvoří stereotaktické ozáření mozkových metastáz na řadě pracovišť polovinu ze všech indikací. Cílené ozáření intrakraniálních patologických ložisek je ve srovnání s neurochirurgickými resekčními výkony méně invazivní, umožňuje ambulantní léčbu nebo vyžaduje pouze krátkodobou hospitalizaci. Riziko poléčebné mortality je nízké. Statistika léčby a její výsledky jsou součástí přednášky.

Zvláštnosti ošetřovatelské péče radiochirurgicky léčených pacientů: Radiochirurgicky léčení pacienti jsou zpravidla ve vážném zdravotním stavu, nicméně vnější projevy jejich nemocí nejsou často pozorovány. Ošetřovatelská péče se proto v těchto případech soustřeďuje na jejich edukaci a psychologickou přípravu k plánovanému výkonu. Jako premedikace před výkonem se podává Dolsin inj. dle váhy pacienta. Po vlastním ozáření nebývají pozorovány postradiační příznaky výkonu a proto péče o ně bývá zpravidla shodná jako před zahájením léčby. V případě použití invazivního fixačního rámu se pacientovi v čekacím období věnuje zvláštní pozornost. Sleduje se celkový stav, případná nevolnost, zvracení, bolesti hlavy, nutný je klidový režim s cílem nedopustit posun stereotaktického rámu.