Taktika chirurgického řešení časného karcinomu prsu

Úvod
Navzdory nepochybným úspěchům radioterapie a systémové léčby je i v současné době chirurgické řešení karcinomu prsu nedílnou součástí komplexní terapie onemocnění.
V průběhu času pochopitelně dochází k posunům v indikacích i v samotné operační technice. Dovolujeme si předložit stručný přehled chirurgického řešení karcinomu prsu tak, jak je používán v našem ústavu.
Tradičními úkoly chirurgie v problematice karcinomu prsu je řešení primárního nádoru a regionálních uzlin. Do těchto úkolů patří jak diagnostika a staging, tak zajištění lokální kontroly.
V praxi se tyto úkoly pochopitelně prolínají a nutně probíhají v úzké spolupráci s dalšími odbornostmi.
Problematiku lze rozdělit na řešení patologie prsu a lymfatických uzlin.

V oblasti prsu připadají v úvahu:
- diagnostické exstirpace
- terapeutické resekce parciální mastektomie: v nejrůznějších podobách
- odstranění prsu mastektomie: klasická, kůži šetřící

V oblasti prsu je nutno zdůraznit možnosti lokalizace nehmatných lézí: zakreslení pod ultrasonografií, stereotaktická lokalizace drátkem, tetováž, označení radioaktivní značkou. Dále je nutno zdůraznit orientaci preparátu a dále označení resekční dutiny pro plánování radioterapie.
Úkolem chirurgie lymfatických uzlin je především staging, úkolem stále diskutovaným, nicméně prozatím potvrzovaným, je i regionální kontrola.
Klasickým postupem, který je stále považován za standard, je dissekce axilly, která má zahrnovat dissekci I. a II. etáže. Nutným požadavkem je dissekce v odpovídajícím rozsahu.
V současné době je stále více přijímaným postupem pro patologický staging lymfatických uzlin sentinelová biopsie. Technika biopsie je již z větší části standardizována a její výsledky jsou velmi přesné. Doporučovaným postupem je kombinace metody radionavigace a lymfatického mapování. Důležitým předpokladem sentinelových biopsií je přesná předoperační diagnostika a velmi pečlivé patologické zpracování uzliny.
Typickým rysem současných chirurgických postupů je tendence ke zmenšování rozsahu výkonů se snahou o co nejmenší poškození pacientky se současnou snahou o co nejdokonalejší staging.

Zjednodušené schéma možností operačního řešení CA prsu


Výkony v oblasti prsu
Diagnostické výkony
Diagnostika včetně histologického ověření mammárních patologií je dnes z větší části v rukou radiodiagnostiků, kteří mají možnost šetrných odběrů tkání s velmi přesným zacílením. Tedy čistě diagnostické výkony v oblasti prsu mají své místo pouze v případech diagnostických rozpaků při obtížně hodnotitelných histologických nálezech. V těchto sporných případech je k vyslovení jasné diagnózy obvykle nutné velmi pečlivé definitivní patologické zpracování. Vyšetření zmrzlým řezem je v současné době v mammární problematice vhodné jen výjimečně.
Technika diagnostických exstirpací včetně cílení je pochopitelně shodná s terapeutickými výkony.

Konzervativní výkony

Základní cíle
Základním cílem konzervativních výkonů je odstranění tumoru s dostatečným lemem zdravé tkáně při zachování prsu s co nejmenším poškozením a při co nejlepším kosmetickém výsledku.

Indikace
Konzervativní výkon s následným ozářením je v současnosti považován za standardní postup při nepřítomnosti kontraindikací, tedy především multicentricity.

Označování nehmatných a špatně hmatných lézí
V současné době jsou velmi častým jevem drobné nehmatné tumory. K jejich odstranění je nutná předoperační lokalizace pod zobrazovacím vyšetřením.Tato lokalizace může být mnohdy prospěšná i v případě obtížněji hmatných nádorů a v případech, kdy v okolí jsou hmatné jiné benigní útvary.
Nehmatné léze lze označovat pod mammografií za použití stereotaxe nebo pod ultrazvukem. Technicky prozatím velmi obtížné je označení pod magnetickou rezonancí. Výběr vhodné techniky zobrazení závisí na tom, která metoda je schopna lézi zobrazit, z pochopitelných důvodů se dává přednost spíše ultrasonografii.
Samotné označení se provádí různým způsobem, záleží na vybavenosti pracoviště i na zvyklostech.
Nejjednodušším způsobem označení je zakreslení místa tumoru na kůži. Tento postup lze využít pouze při lokalizaci ultrazvukem, má však několik zásadních výhod. Je velmi jednoduchý, značka na kůži je v kolmém průmětu tumoru na kůži, umožňuje tedy volit kožní řez tak, aby cesta k tumoru byla co nejkratší, při dobrém popisu je současně označena i hloubka uložení tumoru a jsou tedy dostupné všechny informace potřebné k odstranění. Relativní nevýhodou je nutnost zakreslení v den operace.

Obr. 1: Označení fixem na kůži pod USG	Klasickým způsobem označení je označení vodicím drátkem. Výhoda totoho postupu je především v možnosti zavádět stereotakticky. Metoda je poměrně přesná, nicméně je náročnější na preparaci je nutno sledovat drátek od kůže až k označené patologii, což někdy může vést k odstraňování tumoru cestou přes celý prs, dalšími nevýhodami jsou nutnost označení v den operace a nutnost velmi opatrného transportu pacientky z radiodiagnostického oddělení na sál, neboť hrozí dislokace drátku.
Velmi elegantní metodou značení je značení pomocí suspenze aktivního uhlí, případně tetovací barvou. Výhodou tohoto značení je kromě poměrné jednoduchosti i to, že značka je trvanlivá, a mezi samotným označením a operací může tedy uplynout poměrně dlouhá doba. Toto lze s výhodou použít i při označení lokalizace a velikosti tumoru před neoadjuvantní chemoterapií. Pro zajištění správné funkce toto značení však vyžaduje, kromě samotného označení léze, i označení punkčního kanálku, který lze použít jako vodítko k samotné lézi.	Obr. 2: Označení vodicím drátkem
Obr. 3: Označení tetováží	Moderní metodou označení je v současné době značení radioaktivní látkou ať již ve formě koloidu či ve formě radioaktivního zrna, které umožňuje nalezení pomocí scintilační sondy. Tento postup umožňuje pochopitelně velmi elegantní nalezení tumoru, ale i větší flexibilitu při volbě kosmeticky nejvhodnějšího řezu. V případě pouze mammograficky viditelných lézí, tedy především mikrokalcifikací, se osvědčuje následná kontrola kompletnosti resekce osnímkováním operačního preparátu (specimen radiography).

Rozsah resekce a zajištění orientace preparátu (Obr. 4: „Specimen radiography)
Základním cílem konzervativního výkonu je odstranění tumoru s dostatečným lemem zdravé tkáně při zachování co nejpříznivějšího kosmetického efektu. Tyto dva požadavky jsou protichůdné, čím větší část prsu je odstraněna, tím obtížnější je dosáhnout kosmeticky příznivého efektu.
Vhodným doporučením je peroperačně snaha o lem zdravé tkáně minimálně 1 cm (nebo kompletní svalová facie při bazálně uložených tumorech). Po histologickém odečtení je akceptabilní lem od 2 mm výše. Při lemu menším je vhodné doresekování.
S lemem tkáně a případným doresekováním úzce souvisí problematika orientace preparátu.
Je-li popsán nedostatečný lem resekce bez orientace preparátu, je k zajištění zdravého okraje následně nutno doresekovat celou exstirpační dutinu s lemem 1 cm, což v mnoha případech vede již k velmi značné kosmetické devastaci a někdy je i vhodnější oblační výkon. Pokud je známa orientace, je možno doresekovat cíleně, a tedy s výrazně menším postižením.
Pro orientaci preparátu existuje v pramenech poměrně velké množství postupů, z nichž některé jsou velmi komplikované, mnohdy se jedná o fixaci preparátu k různým pomůckám, mřížkám etc. Z hlediska geometického je k přesné orientaci preparátu vhodné znát pouze dva na sebe kolmé směry, k určení mediálního a laterálního směru pak, zda se jedná o pravý nebo levý prs. Označení těchto dvou na sebe kolmých směrů pak závisí pouze na dohodě operatéra s patologem (osobně používáme označení ventrálního směru směrem ke kůži a směru kraniálního pomocí ???stehů???). Za zásadní však považujeme to, aby stehy (značky) byly naloženy před kompletním uvolněním preparátu, aby se předešlo posunutí.

Obr. 5: Naložení orientačních stehů před vyjmutím preparátu

Obr. 6: Preparát s orientačními stehy

Je-li při operaci potřebné rtg vyšetření preparátu, je vhodné volit značky (stehy) tak, aby byly diferencovatelné i na mammografii. K tomu účelu lze použít škály dostupných stehů a její osnímkování s následným výběrem nejvhodnějšího materiálu.
Typický výkon a technická doporučení (Obr. 7: Škála šicího materiálu pod MG)

Typickým konzervativním výkonem v oblasti prsu je víceméně kulovitá resekce tumoru s lemem zdravé tkáně z kožního řezu, který odpovídá lokalizaci tumoru a respektuje kosmetická doporučení.
Tento výkon bývá označován jako tumorektomie, lumpektomie nebo wide excision, někdy i tylektomie, ačkoliv tento název byl původně významově lehce odlišný.
Tvar resekátu je v ideálním případě přibližně kulovitý, v případě blízkosti tumoru spodině může obsahovat část svalové fascie. V případě tumorů blízko kůže je někdy nutné resekovat i část kůže nad tumorem, zde je již zapotřebí citlivého přístupu, aby došlo k co nejmenší kosmetické deformaci prsu.
Součástí výkonu je také již výše zmíněná orientace preparátu, dále je přinejmenším vhodné označení resekčních okrajů v prsu alespoň třemi kontrastními svorkami.
Resekční lůžko v prsu není vhodné sešívat, naopak, pokud se toto lůžko vyplní seromem, tvoří tento přirozeně působící výplň. Z toho důvodu je také vhodnější dávat přednost krátkodobé pasivní drenáži před drenáží aktivní. Drenáž dutiny v prsu je vhodné zavčas ukončit, obvykle 1.-2. pooperační den.

Méně časté typy konzervativních výkonů

Kvadrantektomie, před několika lety ještě nejčastější konzervativní výkon na prsu. Dnes je používán pouze u rozsáhlejších tumorů nebo v případech rozsáhlejších mikrokalcifikací v okolí eventuálně u bi a multifokálních tumorů. Obvykle se jedná o resekci čtvrtiny prsu z radiálního řezu po svalovou fascii, nejčastěji a nejvhodněji je používán v zevním horním kvadrantu, kde může být s výhodou spojen s dissekcí axilly, většinou bývá spojen s resekcí pruhu kůže. Její kosmetické výsledky mohou být v některých případech velmi dobré, opět především v zevním horním kvadrantu, většinou však redukce parenchymu již znamená výraznější změnu. Z kosmetického hlediska naprosto nelze doporučit resekce zevního dolního kvadrantu v kontinuitě s dissekcí axilly (Bardenhäuerův řez). Tento postup, jakkoliv na první pohled elegantní, působí značnou stranovou deviaci prsu, která je kosmeticky velmi nepříznivá.

Obr. 8: Kvadrantektomie s dissekcí axilly	Obr. 9: Stav po kvadrantektomii
Obr. 10: Stav po Bardenhäuerově řezu, kosmetický efekt v tomto případě příznivý, neboť výkon je bilaterálně symetrický a deviace je tedy souměrná

Hemimastectomia centroinferior je de facto pro onkochirurgické účely modifikovaná Strömbeckova redukční mammoplastika. Tento výkon výrazně redukuje mammární parenchym, avšak je schopen zachovat původní tvar prsu, takže následně vzniklá asymetrie je kosmeticky velmi dobře přijatelná. Je vhodná u nádorů, které rostou především v rozhraní dolních kvadrantů nebo centrálně, neocenitelná je u nádorů blízko submammární rýhy.

Obr. 11: Hemimastectomia centroinferior, kožní řezy

Obr. 12: Hemimastectomia centroinferior, stav po sutuře

Dalšími speciálními výkony jsou resekce, které vyžadují speciální řezy pro zachování příznivé kosmetické situace za nutnosti resekce kůže při areole nebo především při dolní a laterální kontuře prsu. Při kontuře prsu se osvědčují resekce tvaru klíčové dírky, při areole pak tzv. devil face incision.

Obr. 13: Řez tvaru klíčové dírky

Obr. 14: Řez tvaru klíčové dírky, stav po sutuře

Výkony ablační

Základní cíle
Jako ablační výkony označujeme výkony, které odstraňují parenchym celé mléčné žlázy. Jejich použití je na místě tam, kde je z jakéhokoliv důvodu vhodnější odstranění celé žlázy.

Indikace
Indikace ablačních výkonů jsou v podstatě shodné s kontraindikacemi konzervativních výkonů. Tyto indikace se postupně vyvíjely a vyvíjejí a od původně velmi širokých kontraindikací konzervativní chirurgie se tyto zredukovaly de facto na jedinou absolutní a to multicentricitu nádoru (nikoliv multifokalitu).
Z relativních kontraindikací je nutno zvažovat především stavy nepoměru velikosti tumoru a prsu, neumožňující kosmeticky přijatelný výsledek konzervativní chirurgie, stavy problematické pro ozařování a pochopitelně je nutno respektovat případné přání pacientky.

Technika
Kompletní mastektomie znamená odstranění celého parenchymu prsu a tedy, pokud již pacientka je nucena tento výkon podstoupit, mělo by být zabezpečeno, že bude skutečně celý parenchym odstraněn.

Obr. 15: Residuum prsu po nedokonalé mastektomii

Obr. 16: Residuum prsu po nedokonalé mastektomii preparát

Operace obvykle začíná vytvořením horního řezu (šikmého nebo příčného, vertikální řezy již jsou opuštěny a vhodné jen naprosto raritně). Dále je vytvořen kožní lalok z části kůže a podkoží, kryjících horní část parenchymu. Parenchym je obnažen v celé horní polovině až k okraji, včetně oblasti axillárního výběžku.Od horního okraje je postupně za stavění drobných cév snášen parenchym včetně povrchní svalové facie. Po dostatečném uvolnění je po kontrole velikosti laloku vytvořen dolní řez, podobným způsobem lalok nad žlázou a je dokončeno snesení žlázy. Je-li indikována dissekce axilly, tato může následovat v kontinuitě. Pořadí jednotlivých kroků může být modifikováno dle aktuální potřeby nebo zvyklostí, základní princip vytvoření laloků a snesení žlázy v celém rozsahu však je platný vždy.

Obr. 17: Mastektomie Po ukončení výkonu následuje sutura rány, pokud je správně zvolena velikost laloků, neměla by činit obtíží.
Problém při sutuře někdy vzniká, především u silnějších žen, v oblasti laterální části sutury, kde se může tvořit „lalok“. Ačkoliv tento lalok lze mnohdy pozorovat i na zdravé straně, v přítomnosti prsu nepůsobí rušivě, po mastektomii je však vnímán velmi negativně.
Tomuto problému lze částečně předejít správnou volbou tvaru řezu tak, aby přebytek kůže byl eliminován, v některých případech je však nutno řešit místní plastikou (mastektomie ve tvaru ryby).

Obr. 18: Residuum mammy s „lalokem“

Obr. 19: Stav po sutuře mastektomie tvaru ryby

Kůži šetřící výkony

Rozvoj možností rekonstrukcí prsu navodil logickou otázku, zda je nutné opravdu odstraňovat poměrně velký pruh kůže na prsu, když problém dlí v parenchymu.
Byly vytvořeny možnosti jak zachovat většinu povrchu prsu, eventuálně celý povrch, formou kůži šetřící mastektomie a subkutánní mastektomie.
Jedná se o výkony podstatně pracnější a zatížené některými specifickými komplikacemi, častěji se u nich objevuje pooperační hematom a dále se mohou tvořit nekrózy v okrajích laloku.

Kůži šetřící mastektomie

Je vhodná u invazivních karcinomů nevhodných ke konzervativní chirurgii současně s perspektivou časné (případně i okamžité) rekonstrukce prsu. Tento výkon znamená odstranění veškerého parenchymu prsu s ponecháním kompletního krytu prsu s výjimkou komplexu areoly.

Obr. 20: Kůži šetřící mastektomie z periareolárního řezu	Obr. 21: Kůži šetřící mastektomie, uvolňování laloku
Obr. 22: Kůži šetřící mastektomie	Obr. 23: Kůži šetřící mastektomie, preparát
Obr. 24: Kůži šetřící mastektomie, sutura perialeorálního řezu	Obr. 25: Kůži šetřící mastektomie z „lolipop incision“ u větší mammy

Subkutánní mastektomie
Znamená odstranění většiny parenchymu prsu s ponecháním i komplexu areoly. Je vhodná tedy pouze u neinvazivních nádorů nebo u vysoce rizikového parenchymu.

Výkony na lymfatickém systému
Výkon na lymfatickém systému je součástí chirurgické terapie karcinomu prsu od dob Halstedových. V průběhu času dochází ke změnám v chápání účelu těchto výkonů i v rozsahu zákroků.
Účel v dobách Halsteda byl čistě terapeutický. Po vyvrácení Wirchovovy lokoregionální koncepce šíření nádorů se posunul k regionální kontrole a především k diagnostice. V dnešní době dochází k opětovnému zpochybňování významu pro regionální kontrolu, prozatím však tento účel nebyl zcela vyvrácen.
Rozsah výkonů se postupně zmenšil z radikálních až superradikálních lymfadektomií k dnešnímu standardu axillární dissekce a dále k sentinelovým biopsiím.

Dissekce (exenterace axilly)

Základní cíle
Základním cílem je kompletní odstranění tuku s uzlinami v rozsahu I. a II. etáže axilly při co nejmenším funkčním poškození.

Indikace

Staging
I přes nepopiratelné úspěchy sentinelových biopsií je dissekce axilly I. a II. etáže považována za „zlatý standard“. V případě nemožnosti zajištění sentinelové biopsie na dostatečné úrovni (z jakéhokoliv důvodu), například ale i v případě nemožnosti nalezení sentinelové uzliny je pro dostatečný staging nutná dissekce axilly.

Regionální kontrola
Z důvodu zajištění regionální kontroly je dissekce axilly indikována vždy při prokázaném postižení axilly (tedy včetně pozitivního nálezu při sentinelové biopsii). Rozsah dissekce odpovídá standardu dissekce I. a II. etáže, při postižení však může být dissekována i III. etáž.

Technika
Samotný přístup do axilly závisí částečně na výkonu v oblasti prsu; při mastektomiích nebo při kvadrantektomii v zevním horním kvadrantu je možno dissekovat ze stejného řezu. Při jiných výkonech nebo při samostatných dissekcích je nutno si zjednat přístup do axilly samostatně. Existuje větší množství možných řezů. V našem ústavu preferujeme řez při okraji axillárního ochlupení, který zajišťuje dobrou přehlednost a ostranění axilly kompletně. Vysoko v axille uložené řezy mohou být někdy kosmeticky příznivější, pokud však mají zajistit stejný rozsah výkonu, znamenají poměrně obtížnou tvorbu laloků a u méně zkušených operatérů mohou vést k ponechání části I. etáže se Sorgiusovou (tedy nejčastější sentinelovou) uzlinou.
Po zjednání přístupu jsou postupně obnaženy a uvolněny okraje velkého a malého pektorálního svalu, tyto jsou elevovány a je uvolněna mediální stěny axilly od m. serratus anterior za vyhledání a protekce n. thoracicus longus. Intercostobrachiální nervy jsou obvykle resekovány. Za příznivé anatomické situace je vhodné zachovat 1. intercostobrachiální nerv, který sensitivně inervuje mediální plochu paže a jeho přerušení vnímají pacientky nepříznivě.
V kraniální části je vypreparována vena axillaris, jsou přerušeny její kaudální odstupy, zachován je thoracodorsální svazek. Posléze je obsah axilly uvolněn od spodiny s vypreparováním celého průběhu thoracodorsálního svazku a obnažením m. subscapularin a latissimus dorsi.

Obr. 26: Dissekce axilly ze samostatného řezu

Obr. 27: Rozšířená dissekce axilly pro metastázy melanomu fotografie zařazena pro velmi dobrou ilustraci anatomie

Vzniklá dutina je aktivně drénována, je nutno počítat s dlouhodobou stromovou sekrecí. Drenáž, kterou je možno 1. 2. pooperační den převést na pasivní, je nutno ponechat poměrně dlouho, 10 15 dní do ukončení sekrece. Nedostatečná drenáž může být příčinou někdy velmi obtížných seromů, ale i infekčních komplikací.

Modifikace
Snaha minimalizovat poškození pacientky při zachování benefitu vedla k řadě pokusů o modifikaci dissekce axilly. Mezi nejznámější patřil sampling, tedy odběr stanoveného počtu uzlin z obou etáží, zajímavou modifikací byla liposukční metoda. V současné době byla většina těchto snah eliminována nástupem sentinelové biopsie.

Sentinelová biopsie

Základní cíle
Biopsie sentinelové (strážné) uzliny znamená identifikaci lymfatického toku od nádoru a identifikace první uzliny (uzlin) na tomto toku. V těchto uzlinách je pak největší pravděpodobnost nálezu lymfatické metastázy a naopak její nepřítomnost predikuje s pravděpodobností blížící se jistotě nepřítomnost dalších metastáz v lymfatické oblasti.

Indikace
Invazivní karcinom velikosti do 4 cm (tato velikost není striktně dána a ukazuje se, že koncept funguje i u větších tumorů). Neinvazivní karcinom s high grade.
Nepřítomnost lymfatických metastáz v axille dle běžných vyšetřovacích postupů (monografie). Nepřítomnost vzdálených metastáz.
Relativními kontraindikacemi, nebo spíše prozatím dostatečně nedořešenými indikacemi jsou pacientky s multicentrickým výskytem a stavy po neoadjuvantní chemoterapii.

Technika
V současné době je pro identifikaci sentinelové uzliny vždy doporučována kombinace metod: vyhledávání pomocí gamma sondy a pomocí vitálního lymfotropního barviva.
Vyhledávání začíná aplikací radioaktivního koloidu k tumoru na pracovišti nukleární medicíny s následným osnímkováním pod gamma kamerou a určením místa lymfatického spádu a označením přibližné polohy a počtu sentinelových uzlin. Aplikace může být den před operací nebo v den operace ráno (jedno a dvoudenní protokol). Oba protokoly mají své výhody i nevýhody a zvolený protokol závisí spíše na organizačních možnostech pracoviště.
Při samotné operaci je používána ruční gamma sonda, která ukazuje místo uzliny a současně barvivo, které umožňuje vizualizaci lymfatické cesty a uzliny.
Identifikované uzliny je nutno šetrně odstranit a poskytnout k patologickému zpracování.
Po odstranění sentinelových uzlin je rána zkontrolována a zašita, obvyklá je pasivní drenáž do druhého dne.

Obr. 28: Aplikace patentní modři k tumoru	Obr. 29: Vyhledávání aktivity přes kůži
Obr. 30: Sentinelová uzlina v axille	Obr. 31: Sentinelová uzlina parasternálně

Hodnocení
Samostatnou kapitolou je patologické zpracování sentinelových uzlin, při správném zpracování je možné zachycení i velmi drobných mikrometastáz, ale i izolovaných nádorových buněk.
Hodnocení a následné kroky po nálezu pozitivní axillární sentinelové uzliny mají opět své rozpory, nicméně prozatím v případě i mikrometastázy je doporučováno doplnění dissekce axilly. Pravděpodobně bude možno dissekce bez větších obav opustit v případech nálezů izolovaných nádorových buněk.
Chápeme-li výkon v axille jako čistě diagnostický výkon pro určení stagingu, lze pochopitelně alespoň v teoretické rovině uvažovat o kompletním odstupu od dissekce bez ohledu na nález v sentinelové uzlině.
Nález pozitivní sentinelové uzliny znamená posun v rámci stagingu (N0 na pN1) a znamená indikaci k adjuvantní systémové terapii. Při pozitivní sentinelové uzlině parasternálně je pak posun z N0 na pN3, zde je pak na místě otázka, zda pacientka s mikrometastázou v sentinelové uzlině má být skutečně léčena jako při pokročilém karcinomu.