TŘI PŘÍPADY MÉNĚ OBVYKLÝCH MANIFESTACÍ GERMINÁLNÍCH NÁDORŮ A JEJICH LÉČBA

Ve sdělení uvádíme tři kazuistiky nemocných s germinálními nádory varlat. V kazuistikách chceme poukázat na některé zásady, které je nutno při léčbě dodržovat a také poukázat na některé nedostatky, jejichž eliminace by přinesla zlepšení výsledků léčby (anebo alespoň usnadnění léčby a zlepšení kvality života nemocných a jejich rodin během léčby).

Nemocný č. 1.
32letý pacient s anamnézou 3 týdenních potíží (slabost, dušnost, febrilie, bolesti na hrudi) Dle CT vyšetření plic nalezen tumor horního předního mediastina vpravo. TU márkry (HCG 1,5 µ/l., LDH 5,6 µkat/l , AFP 15,4 µ/ml (dále bez uvedení jednotek). Poté byla (6. 9. 2002) provedena na chirurgickém odd. FN Motol operace, při níž byl u nemocného nalezen v horním předním mediastinu tumor o hmotnosti 380 g. Proto byla provedena jeho extirpace s marginální resekcí horního a středního laloku pravé plíce. Histologické a imunohistochemické vyšetření určilo, že se jedná o yolk sac tumor s negativními resekčními liniemi. Diagnóza byla stanovena jako primární extragonadální tumor mediastina.
Nemocný byl přijat na naší kliniku 19. 9. 2002. Bylo provedeno CT vyšetření břicha a pánve, pooperační CT plic a mediastina a sonografické vyšetření skrota. Všechna vyšetření byla negativní. Subjektivní stav výkonnosti pacienta byl KI 90 %. TU márkry při přijetí byly stanoveny AFP 11,9; HCG 1,5 a LDH 4,9.
Pacient byl léčen chemoterapií (CHT) BEP (bleomycin, etoposid, cis-platina) a měl aplikovány celkem 4 cykly, a to od 20. 9. 2002 do 12. 12. 2002. CHT byla vždy provázena neutropenií IV.stupně bez nutnosti hospitalizace pro komplikace. Od 3. cyklu i senzomotorickou polyneuropatií horních i dolních končetin II. stupně, astenií II. stupně. Dávková intenzita léčby byla 100 %(vzhledem k rizikovosti nemoci CHT byla podána i při neutropenii IV. stupně). TU márkry: po l. cyklu elevace AFP na 18,1, po 2. cyklu 11,1, po ukončení CHT 6,2, ostatní TU márkry byly negativní.
28. 12. 2002 měl pacient provedena restagingová vyšetření, a to RTG plic, CT břicha a pánve a HR CT plic a mediastina a vyšetření TU márkrů. Všechna vyšetření byla negativní. Bylo tedy dosaženo CR a léčba byla ukončena. Pacient je dále dispenzarisován na naší ambulanci.
V současné době pacient žije 38 měsíců od zjištění diagnózy onemocnění bez známek podezření na relaps nemoci. Stěžuje si na přetrvávající astenii a slabost a dysestezie končetin. Objektivně je u něj zjištěna senzomotorická neuropatie I.–II. st. horních i dolních končetin.
Závěr
U pacienta s malignitou se známou inkurabilitou bylo dosaženo dlouhodobé kompletní remise kombinací radikální operace a chemoterapie podané ve 100% dávkové intenzitě.

Nemocný č. 2.
40letý pacient s několika měsíční slabostí, bolestmi břicha, nechutenstvím, s progredující velikostí levého varlete a hubnutím (10 kg za 3 měsíce), s lměsíční anamnézou progrese slabosti, dušnosti a febrilií do 38 st.C.
Byl vyšetřen na urologii v rayonním zařízení. Dle CT a RTG vyšetření plic byly zjištěny rozsáhlé mnohočetné metastázy v plicích. Na CT břicha a pánve byly zjištěny rozsáhlé pakety uzlin v retroperitoneu oboustranně, více vlevo do velikosti až 8krát4krát3cm, s podezřením na nádorovou infiltraci stěny sigmoidea. Játra byla bez ložiskových změn, TU márkry AFP a HCG negativní a LDH nebylo odebráno.
12. 1. 2005 měl provedenu levostrannou orchiektomii a histologicky zjištěn embryonální karcinom s angioinvazí. Bylo postiženo varle, nadvarle i provazec semenný.
Od 19. 1. 2005 byl nemocný hospitalizován na naší klinice. Při přijetí byl depresivní a výrazně slabý, klidově dušný, algický s bolestmi břicha a s KI 50%. V krevním obraze byla zjištěna výrazná leukocytóza 19,0 krát 109/l a elevace jaterních testů s rovněž elevace CRP na 269 mg/l. TU márkry AFP a HCG nebyly zvýšeny, LDH 39,5. Klinicky měl známky oboustranné bronchopneumonie a hypotenzi. Onemocnění jsme klasifikovali jako T3N3M1aS2, stadium III B- se středním rizikem podle kriterií IGCCCG.
I přes klinicky špatný stav pacienta (nízký KI a aktivní infekce – bronchopneumonie) jsme dne 21. 1. 2005 zahájili z vitální indikace kurativní chemoterapii BEP (bleomycin, etoposid, cis-platina) s primární profylaxí febrilní neutropenie (FN) růstovými faktory. Léčba byla podávána současně s aplikací antiinfekční léčby za hospitalizace na JIOP. Byly aplikovány celkem 4 cykly CHT BEP, a to do 13. 4. 2005. Tolerance léčby byla špatná, protože CHT byla provázena výraznou gastrointestinální toxicitou, pancytopenií po každém cyklu, infekty horních i dolních cest dýchacích s nutností antiinfekční léčby, astenií II.– III.st. Přesto jsme po celou dobu léčby chemoterapií udrželi 100% dávkovou intenzitu.
Dle výsledků restagingových vyšetření bylo po CHT BEP dosaženo PR (negativní TU markery, zmenšení nálezu v retroperitoneu podle CT vyšetření a zmenšení metastáz v plicích podle RTG a CT.
14. 4. 2005 byla zahájena záchranná chemoterapie VeIP (vinblastin, etoposid, ifosfamid). Byly aplikovány 2 cykly s primární profylaxí FN růstovými faktory. Dávková intenzita byla 100%. Tolerance léčby opět špatná, CHT provázena pancytopenií včetně trombocytopenie IV. stupně vyžadující opakovaně aplikaci trombokoncentrátů, s astenií III. stupně, polyneuropatií dolních končetin II.stupně, paralytickým subileózním stavem a infektem dolních cest dýchacích s nutností antiinfekční a další podpůrné léčby za opakovaných hospitalizací.
Dle vyšetření po těchto 2 cyklech došlo k dalšímu zmenšení metastáz v plicích i retroperitoneu (hodnoceno stále jako PR). Proto aplikovány další 2 cykly CHT VeIP, přičemž poslední cyklus byl aplikován v redukci dávek na 80 % vzhledem k výrazné toxicitě, která se nelišila od výše uvedených.
Chemoterapie byla ukončena 19. 7. 2005, poté byl proveden další restaging: (všechna vyšetření byla negativní, ale na CT břicha a pánve byl paraaortálně paket uzlin velikosti 5krát3krát3 cm, jehož velikost se od minulého vyšetření nezměnila). Celotělový PET scan odhalil v paraaortálních uzlinách mírně zvýšený metabolismus FDG na hranici pásma malignity.
2. 9. 2005 byla u nemocného provedena retroperitoneální lymfadenektomie s radikální extirpací paketu uzlin v retroperitoneu. Histologicky však zde nebyl nalezen viabilní nádor.
Stav nemoci byl proto hodnocen jako CR, léčba byla ukončena. Pacient je dále dispenzarisován s přetrvávající astenií I.–II.stupně a polyneuropatií dolních končetin I. stupně.

Závěr
U pacienta s výrazně pokročilým germinálním tumorem varlete ve stadiu generalizace byla léčba zahájena i přes jeho celkově špatný stav s nízkým KI a bronchopneumonii. Aplikací kurativní chemoterapie s intenzivní podpůrnou léčbou se podařilo dosáhnout CR, která byla histologicky ověřena.

Nemocný č. 3.
19letý pacient s 2denní anamnézou bolestí břicha v bederní.krajině s opakovaným zvracením a slabostí byl hospitalizován od 29. 11. 2004 na interním odd. nemocnice X. Zde byl léčen infuzemi, spasmolytiky, protože podle chirurgického konzília mělo jít o renální koliku. Po mírném ústupu potíží měl pacient provedenu gastroskopii s nálezem gastroezofageálního refluxu. Na CT břicha byl nalezen v retroperitoneu solidně cystický tumor o velikosti 56krát45krát43mm s impresí DDŽ a dilatací levé ledvinné pánvičky, další tumor velikosti 32mm distálně a četné zvětšené uzliny paraaortálně. Odebrané márkry CEA a CA 19-9 byly negativní, stejně jako RTG plic. 6. 12. 2004 měl pacient provedenu laparoskopii s biopsií tumoru retroperitonea. Poté byl pacient propuštěn a dále sledován na chirurgické a interní ambulanci v rajonu, a to bez další léčby. Nemocný si však stěžoval na progredující celkovou slabost, hubnutí 5 kg za měsíc, kachektizaci, intermitentní bolesti břicha, nechutenství, opakované dyspepsie. Mezitím byla z biopsie na patologii zjištěna malignita nejasné etiologie (lymfom? tumor epiteliálního původu?). Vzorek byl odeslán ke 2. čtení. 4. 1. 2005 měl pacient provedeno kolonoskopické vyšetření s negativním nálezem. 5. 1. 2005 byl na CT v mediastinu nalezen paket zvětšených uzlin velikosti 46krát18krát15 mm. Dne 7. 1. 2005 (po více než 6 týdnech) odeslán z gastroenterologické ambulance na urologické odd. nemocnice Y k prvnímu urologickému vyšetření. Sonograficky bylo v dolním pólu levého varlete nalezeno podezřelé ložisko 7,5krát 7 mm. TU márkry AFP, HCG a LDH byly negativní.12. 1. 2005 telefonicky zjištěna imunohistochemie z retroperitonea – nejspíše metastáza seminomu PLAP positivní. Objednán k orchiektomii, ale vzhledem k jejímu vzdálenému termínu byl na žádost rodičů (laiků) pacient hospitalizován na urologii naší nemocnice, kde 18. 1. 2005 provedena levostranná orchiektomie. Peroperačně byl nalezen tumor varlete a histologicky určen jako seminom omezený na varle.
Následující den byl přeložen na naší kliniku. Onemocnění bylo hodnoceno jako T1N3M1aS0, stadium III A. Při přijetí byl pacient slabý, astenický, kachektický, KI 70 %. Vzhledem k pooperačnímu období s elevací CRP a leukocytózou (při hojení jizvy per secundam) byla profylakticky podána širikospektrá antibiotika. Po kryokonzervaci spermatu byla dne 21. 1. 2005 zahájena kurativní CHT BEP. 4 cykly CHT byly podány i přes ne zcela dobrý klinický stav nemocného ve 100 % dávkové intenzitě a CHT byla ukončena 14. 4. 2005. Pacient toleroval CHT špatně (opakovaná výrazná astenie až III. st., opakované infekty až septického charakteru s nutností rehospitalizací, s aplikací antiinfekční a další podpůrné léčby, s opakovanou pancytopenií vyžadující i aplikaci růstových faktorů). Při restagingu došlo k mírnému zlepšení nálezu v mediastinu a zmenšení metastáz v retroperitoneu. Hodnoceno jako PR. Vzhledem k předchozí výrazné toxicitě a velmi špatné toleranci primární CHT a vzhledem k histologii i přes dosažení jen PR nebyla indikována salvage CHT VeIP a pacient byl léčen radioterapií RT IF na oblast mediastina do LD 40,6 Gy od 18. 4.do 18. 5. 2005 a poté RT IF na oblast paraaortální do LD 40 Gy od 31. 5. do 27. 7. 2005.
Po ukončení RT byl proveden další restaging: nález v mediastinu byl již negativní a paraaortálně bylo na CT reziduum velikosti14krát10 mm. Celotělový PET scan byl negativní.
Stav nemoci hodnocen jako CR, léčba byla ukončena a pacient je dispenzarizován.

Závěr
Velmi mladý pacient s kurabilní malignitou – seminomem varlete byl vyšetřován na specializovaném gastroenterologickém pracovišti, kde nebylo provedeno vyšetření šourku. I přes výše uvedený dlouhý interval mezi zjištěním diagnózy a zahájením léčby, během něhož byl pacient jen sledován a vyšetřován a čekalo se na 2. čtení histologie (aniž byl tento 19letý pacient vyšetřen urologem a aniž by byly odebrány specifické TU márkry), a kdy zřejmě došlo i progresi nemoci v mediastinu a k celkovému zhoršení stavu pacienta s jeho kachektizací a slabostí, bylo nakonec pomocí kurativní kombinované léčby za pomoci intenzivní podpůrné léčby dosaženo kompletní remise onemocnění jako předpokladu vyléčení.
U mladých mužů s podezřením na malignitu je nutno fyzikálně vyšetřovat i varlata a myslet na tato věkově specifická onemocnění i na pracovištích s jinou specializací, protože onemocnění pacienta nemusí odpovídat specializaci pracoviště. Stav je nutno konzultovat s příslušnými odborníky, aby se nemocní dostali včas k řádné léčbě.