Úskalí léčby pokročilého karcinomu prsu

V kazuistice prezentujeme případ duplicitního karcinomu dělohy a prsu. Karcinom dělohy byl diagnostikován a léčen v roce 1994 operací a zářením. Dále jen dispenzarizace. V roce 1998 byla provedena ablace levého prsu s exenterací levé axily pro vývodový a lobulární karcinom invazivního typu, G3, se zřetelným šířením do tukové tkáně a invazí do lymfatických cév, místy dosahuje nádorová infiltrace ke značenému resekčnímu okraji. Pozitivní metastatické lymfatické uzliny z levé axily, ER +/-, PR+, bcl-2 poz., PCNA neg. Uvedený výsledek ukazuje na pravděpodobnou odpověď na hormonální terapii, avšak s nejistou prognózou. Pacientka byla indikována k adjuvantní radioterapii (RT), chemoterapii (ChT) a následné hormonální terapii (HT). Do března 1999 byla provedena RT, dále byly podány 4 cykly ChT a zahájena HT tamoxifenem. Od září 2000 postupný pomalý nárůst onkomarkerů, v březnu 2001 bylo prokázáno metastatické postižení střední třetiny levé stehenní kosti. Změna hormonální terapie na letrozol a zahájeno podávání bisfosfonátů p.os., narůstající bolesti a parestezie v pravé polovině tváře. Provedena scintigrafie skeletu (12/2001) – osteoblastické změny v proccesus zygomaticus a přilehlé části maxily vpravo, parietookcipitálně vpravo, diafýze levého femuru a 7. žebru dorzálně vpravo. Odpovídající nárůst nádorových markerů (TUM): 01/2001: CA 15-3: 115,9, TPA: 4,02 a CA 125: 75,4. V tomto období provedeno cytogenetické vyšetření FISH se závěrem: polyploidní nádorové buňky s převahou triploidní populace. Pravé amplifikace HER2/neu ani TOP2A genů nebyly nalezeny. V druhé linii ChT proto doporučujeme zvážit taxanový režim, případně orální fluoropyrimidin. Dle výsledků vyšetření provedena změna léčby. Nejprve zahájena 2. linie HT exemestanem, aplikace paliativní RT na oblast maxily a jařmového oblouku vpravo a dle cytogenetického vyšetření podávána kapecitabin p.os. do května 2002. zaznamenán jen mírný pokles TUM: 06/2002: CA 15-3: 51,3, TPA 1,98, CA 125: 53,1. V lednu 2003 pro mírný nárůst Ca 15-3 změna HT na anastrozol, pokračování v podávání bisfosfonátů. V červenci po vyšetřeních zjištěna progrese onemocnění v oblasti pravého humeru, v oblasti os sphenoidalis, pravé pyramidy, šířící se plíživě bez větších kostních deformací. Progrese provázena mírně narůstajícími hodnotami TUM. Od srpna 2003 podána 3.linie ChT docetaxel, epirubicin/liposomální doxorubicin, pamidronát, pokračuje v HT. Současně provedena léčba gama nožem na kořen trojklanného nervu. Dle MRI nález meta ložiska pravé orbity s karcinomatosou mening střední jámy lební bilaterálně, více vpravo – ve výrazné progresi ve srovnání s minulým vyšetřením. Chemoterapie ukončena v listopadu 2003, kdy dochází k nárůstu hodnot CA 15–3: 64,0. Do září 2004 stabilizace onemocnění, stabilizace TUM, dokonce přechodné snížení hodnot CA 15–3 na 36,1. Podáván anastrozol, klodronát. Při vzestupu TUM znovu změna HT na letrozol. Postupná progrese TUM, zvýšení CA 15–3 na 121, zvýšení TPA, CA 125 i CEA, subjektivní zhoršování dušnosti, dle PET/CT pleurální výpotek. Od dubna 2005 zahájena ChT gemcitabin+cisplatina dle výsledku MTT testu. Po 3. kúře pacientka velmi slabá, v průběhu ChT postupná progrese (CA 15–3). Od července 2005 podána 4. linie ChT vinorelbin+ kapecitabin, při stabilizaci onemocnění a poklesu TUM ukončeno v prosinci 2005. Od února 2006 opět progrese onemocnění v játrech se zvýšením hodnot markerů, zahájena 5. linie ChT v kombinaci paklitaxel weekly a Avastin s postunou odezvou v hodnotách CA 15–3, které se z hodnot 280,0 při zahájení této linie dostávají na hodnotu 119,4 při ukončení léčby. Po krátké době dochází k rychlé progresi a úmrtí nemocné.
Závěr: U nemocné s metastatickým karcinomem prsu byla prováděna náročná systémová léčba, která zahrnuje tři linie hormonální terapie a pět linií chemoterapie. Tyto se řídily cíleně dle citlivosti nádorových buněk. Celkově od doby zjištění metastatické choroby k ukončení léčby uplynulo 63 měsíců. Cíleně podávaná léčba výrazně ovlivnila spolehlivost a účinnost podávané ChT. Pacientka zvládala ChT v ambulantním režimu, což výrazně přispělo k psychické pohodě a konsolidaci celkového stavu. Účelná léčba je přínosem a je nutné využít všech diagnostických možností k upřesnění účinnosti léčebných postupů.