Validita výsledků minimálně invazivních technik biopsie mozkového tumoru.

   Úvod

   Stereotaktická operační technika kromě biopsie tumoru mozku k jeho histologické verifikaci umožňuje také evakuaci nádorové cysty, zavedení intracystické drenáže k aplikaci chemoterapie, zavedení katetrů do solidního nádoru k provedení brachyterapie radioaktivními izotopy a cílení kraniotomie k resekci nádoru.

   Pro rozvoj stereotaxe v neuroonkologii se stalo klíčovým zavedení moderních zobrazovacích technik, umožňujících dokonalé zobrazení cerebrálních lézí – CT a posléze magnetické rezonance(MRI). Existují ovšem léze, které jsou pro stereotaktickou biopsii rizikové-cévnaté léze, léze v blízkosti cévních struktur a cystické léze nebo léze v mozkových komorách,vše pro riziko krvácení. Právě léze v oblasti mozkových komor a cystické procesy představují indikaci pro využití neuroendoskopie.

   Neuroendoskopická biopsie umožňuje histologickou verifikaci některých expanzivních procesů, u nichž není možná stereotaktická biopsie(například cystické léze nebo intra a paraventrikulární procesy s rizikem krvácení do cysty nebo komory) nebo otevřená resekce tumoru. Mimo histologické verifikace neuroendoskopie umožňuje obnovení průchodnosti mokových cest a řešení se expanzivně se chovajících cystických lézí. I když jsou data zabývající se diagnostickou výtěžností neuroendoskopických biopsií méně rozsáhlá než u biopsií stereotaktických, někteří autoři popisují srovnatelnou diagnostickou výtěžnost se stereotaktickými biopsiemi ^[1,2]. Na základě výsledků stereotaktických nebo neuroendoskopických biopsií jsou určovány další možnosti léčby, například radioterapie nebo chemoterapie ^[3]. U některých nemocných je po provedené stereotaktické nebo neuroendoskopické biopsii indikován resekční výkon ke zmenšení expanzivního chování nádorových mas. Srovnání výsledků histologického vyšetření nádorové tkáně získané při bioptickém odběru a otevřené resekci přináší informace, potvrzující diagnostickou validitu výsledků těchto minimálně invazivních technik. Podobně výsledky histologického vyšetření tkáně získané při otevřených mikrochirurgických operacích z definovaných oblastí tumoru přinášejí zkušenosti pro volbu místa stereo nebo neuroendoskopické biopsie nádoru mozku.

   Soubor nemocných

   Biopsie předpokládaného tumoru mozku byla s využitím rámového systému provedena v období let 2003-2010 u 106 nemocných (62 mužů, 44 žen), průměrný věk 61,4 let (rozmezí 28-85 let). Bezrámová biopsie pomocí neuronavigačního systému Brain Lab byla provedena u 20 nemocných (13 mužů, 7 žen), průměrný věk 53,1 let (rozmezí 18-88 let).

   Podobně v letech 2003 až 2010 byla provedena neuroendoskopická operace u 23 nemocných s předpokládanými cystickými tumory mozku (12 mužů, rozmezí 21-75 let, střední věk 49.7 let a 11 žen, rozmezí věku 22-76 let, střední věk 59.1 let) a 35 nemocných s intra nebo paraventrikulárními tumory mozku (19 mužů, rozmezí 6-80 let, střední věk 43.9 let a 16 žen, rozmezí věku 11-78 let, střední hodnota 46.2 let).

   Výsledky

   Diagnostické vzorky byly získány u všech nemocných s cystickými tumory a u 94.7 % nemocných s tumory intra a paraventrikulárně umístěnými. Otevřená resekce po neuroendoskopickém výkonu byl provedena u 7 nemocných s cystickými tumory. Výsledky histologického vyšetření vzorků z neuroendoskopické operace a následné resekce byly identické u 5 nemocných (70.1 %) a lišily se u 2 nemocných. U 57 leté nemocné s cystickým parietálním tumorem se sytící se stěnou byl překvapivým výsledkem neuroendoskopické biopsie gangliogliom Grade I. I přes adekvátní fenestraci cysty došlo v průběhu dalšího měsíce ke klinickému zhoršení, které si vynutilo otevřenou resekci tumoru. Výsledkem histologické analýzy byl glioblastoma multiforme. U další nemocné (žena ve věku 56 let) byla provedena pro frontodorzální cystickou lézi neuroendoskopická biopsie s cystoventrikulostomií. Histologické vyšetření prokázalo oligodendrogliom Grade II. Kromě významné regrese cysty ovšem kontrolní MRI vyšetření s odstupem 3 měsíců prokázalo fokální postkontrastní sycení. MRI-navigovaná stereobiopsie prokázala anaplastický oligodendrogliom Grade III a nemocná se podrobila otevřené operaci (výsledek anaplastický astrocytom). Mimo problému under-gradingu se u této nemocné se mohlo jednat i o malignizaci tumoru.

   Podobně byla po neuroendoskopické biopsii provedena otevřená resekce tumoru u 4 nemocných s intra or periventrikulárními tumory. Histologické výsledky neuroendoskopické biopsie a vzorků z resekce nádoru byly identické u 3 nemocných (75 %). U nemocné s předpokládaným tumorem postihujícím spodinu III. komory a mesiotemporální struktury (klinicky záchvaty kontrolované medikací) neuroendoskopická biopsie prokázala gangliogliom Grade I. Pooperační sledování ovšem prokázalo mírnou progresi temporální části tumoru. Proto byla provedena resekce části patologického procesu, postihující temporální lalok a výsled- kem histologického vyšetření byl pilocytický astrocytom Grade I. U nemocného byl grading identický u obou vzorků (ganglio- gliom Grade I u neuroendoskopické biopie a pilocytický astrocytom Grade I při otevřené operaci). I když je výjimečně popiso- vaná progrese tumoru u pilocytické astrocytomu i gangliogliomu Grade I, v obou případech je terapeutickým postupem obse- rvance po histologické verifikaci.

   I když je stereotaktická biopsie indikována především u nemocných, u nichž je resekční výkon rizikový (pro lokalizace tumoru nebo celkový stav nemocného) nebo nepřínosný (histologický typ tumoru – například mozkový lymfom), u 10 nemocných po diagnostické biopsii (rámová i bezrámová stereotaxe) následoval resekční výkon. U všech nemocných s jedenou výjimkou nálezy korelovaly-nejistota gradingu při stereobiopsii (II-III). Resekční výkon potvrdil anaplastický astrocytom.

   Diskuse

   Woodworth se spolupracovníky u 21 nemocných s gliomy mozku provedl 12 rámových a 9 bezrámových biopsií, následovaných resekcí tumoru. Diagnóza při resekci a stereobiopsii korelovala u 76 % nemocných (89 % bezrámových a 66 % rámových biopsií) a byla určující pro terapii u 91 % nemocných. Hlavními diskrepancemi byla nemožnost určení gradingu, průkaz anaplastického oligodendrogliomu při resekci low grade gliomu dle stereobiopsie a nediagnostický vzorek nekrotické tkáně u glioblastomu. Velikost tumoru, jeho heterogenita a rychlá progrese negativně korelovala se shodou gradingu při resekci a biopsii. ^[4].

   V dalším sdělení Woodworth se spolupracovníky u 110 bezrámových biopsií dosáhli diagnostické výtěžnosti 89 % s trvalou morbiditou 6 % a mortalitou 1 % podobně jako u 160 rámových biopsií. U hlubokých lézí byla pravděpodobnost diagnostické biopsie nižší než u povrchních [5]. Obdivuhodnou výtěžnost bezrámové biopsie u subkortikálních tumorů (98 %) popisuje Gralla ^[6].

   Dojem, že neuroendoskopická biopsie tumoru mozku není z diagnostického hlediska tak přesná jako rámová stereobiopsie,je do určité míry postaven na časných studiích. Ve starší práci japonských autorů (Fukushima byla pomocí fibroskopické techniky stanovena přesná diagnoza pouze u 11 z 21 sledovaných nemocných ^[7]. Podobnou četnost popisuje i Macarthur et al – u 16 nemocných přesná diagnoza u 10 [8]. Z recentnějších prací O’Brien se spolupracovníky (2006), popsali, že histologické vyšetření bioptických vzorků bylo nekonkluzivní u 8 ze 33 (24 %) neuroendoskopických biopsií. Nediagnostické případy ovšem postihovaly rizikové oblasti – pineální krajinu (7 nemocných) a oblast tekta (1 nemocný). Po nediagnostické neuroendoskopické biopsii se autoři uchýlili k rizikové biopsii u 4 nemocných a otevřené kraniotomii u jednoho. Autoři bohužel nezmiňují výsledky těchto biopsií ^[9].

   Současná data jsou optimističtější a odpovídají výsledkům autorů. V Pratově studii (2009), bylo histologické vyšetření diagnostické u všech 21 nemocných s lézemi v okolí foramen Monroii a pineální krajině (1). V další skupině 23 nemocných vedl výsledek bioptického vyšetření k přesné diagnose u 16 nemocných, a byl informativní, ale ne zcela diagnostický, u 4 nemocných ^[2]. Depreitere se spolupracovníky popsali 69 % četnost plně diagnostických vzorků nebo vzorků diagnostických s určitou výhradou u pediatrických nemocných s intraventrikulárními tumory ^[10].

   V souhrnu se publikovaná četnost diagnostických vzorků po neuroendoskopických biopsiích se pohybuje v širokém rozmezí 57-100 %. Podíl diagnostických vzorků závisí na zkušenostech chirurga I patologa [^11] a v nejlepších souborech je srovnatelné s výtěžností stereotaktických biopsií, která v rozsáhlých souborech dosahuje až 98 % ^[12].

   Ve studii Gaaba a Schoedera ve skupině 30 nemocných s para a intraventrikulárními tumory bylo 8 nemocných, u kterých byla neuroendoskopická biopsie následována otevřenou resekcí. V původním souboru byla histologická diagnoza učiněna u všech nemconých s jedinou výjimkou, ovšem autoři nespecifikují stupeň korelace mezi výsledky neuroendoskopické biopsie a otevřené kraniotomie ^[13].

   Tirakotai se spolupracovníky (2007) prohlašují, že výsledky neuroendoskopických biopsií byly určující pro další léčebný postup. Autoři ovšem nespecifikují počet nemocných, u nichž byla indikovaná resekce tumoru po neuroendoskopické biopsii a také nespecifikují korelaci histologického vyšetření při neuroendoskopické biopsii a otevřené kraniotomii ^[14].

   Závěr

   S pokrokem v radiologických technikách a v neuroendoskopii četnost diagnostických vzorků při neuroendoskopické diagnostice cystických, intra a paraventrikulárních tumorů dosahuje vysoké výtěžnosti stereotaktických biopsií. I když neuroendoskopická nebo stereotaktická biopsie je obvykle indikovaná u nemocných, kde není možný otevřený resekční výkon, výsledky vzorků odebraných neuroendoskopicky nebo technikou stereotaktické biopsie velmi dobře korelují s výsledky histologickoého vzorků odebraných přio otevřené resekci

Literatura

1. Prat R, Galeano I. Endoscopic biopsy of foramen of Monro and third ventricle lesions guided by frameless neuronavigation: usefulness and limitations. Clin Neurol Neurosurg 2009; 111: 579-82.
2. Fiorindi A, Longatti P. A restricted neuroendoscopic approach for pathological diagnosis of intraventricular and paraventricular tumors. Acta Neurochir (Wien) 2008; 150: 1235-9.
3. Yurtseven T, Erşahin Y, Demirtaş E et al. Neuroendoscopic biopsy for intraventricular tumors. Minim Invasive Neurosurg 2003; 46: 293-9.
4. Woodworth G, McGirt MJ, Samdani A, Garonzik I, Olivi A, Weingart JD. Accuracy of frameless and frame based image guided stereotactic biopsy in the diagnosis of glioma : comparison of biopsy and open resection specimen. Neurol Res 2005;27: 358 – 62.
5. Woodworth GF, Mc Girt MJ, Samdani A, Garonzik I, Olivi A, Weingart JD. Frameless image guided biopsy procedure: diagnostic yield, surgical morbidity and comparison with frame based technique. J Neurosurg 2006; 104: 233-7.
6. Gralla J, Nimsky C, Buchfelder M, Fahlbusch R, Ganslandt O. Frameless stereotactic brain biopsy procedures using the Stealth Station. Indications, accuracy and results. Zentralbl Neurochir 2003; 64: 166 – 70.
7. Fukushima T. Endoscopic biopsy of intraventricular tumor with the use of ventriculofiberscope. Neurosurgery 1978; 2: 110-3.
8. Macarthur DC, Buxton N, Vloeberghs M et al. The effectiveness of neuroendoscopic interventions in children with brain tumours. Childs Nerv Syst 2001; 17: 589-94.
9. O'Brien DF, Hayhurst C, Pizer B et al. Outcomes in patients undergoing single-trajectory endoscopic third ventriculostomy and endoscopic biopsy for midline tumors presenting with obstructive hydrocephalus. J Neurosurg 2006; 105: 219-26.
10. Depreitere B, Dasi N, Rutka J et al. Endoscopic biopsy for intraventricular tumors in children. J Neurosurg 2007; 106(5 Suppl): 340-6.
11. Ahmad F, Sandberg DI. Endoscopic management of intraventricular brain tumors in pediatric patients: a review of indications, techniques, and outcomes. J Child Neurol 2010; 25: 359-67.
12. Kreth FW, Muacevic A, Medele R et al. The risk of haemorrhage after image guided stereotactic biopsy of intraaxial brain tumours – a prospective study. Acta Neurochir (Wien) 2001; 143: 539-45.
13. Gaab MR, Schroeder HW. Neuroendoscopic approach to intraventricular lesions. J Neurosurg 1998; 88: 496-505.
14. Tirakotai W, Hellwig D, Bertalanffy H et al. The role of neuroendoscopy in the management of solid or solid-cystic intra and periventricular tumors. Childs Nerv Syst 2007; 23: 653-8.