Venózní hemangiom mammy.

Úvod

Venózní hemangiom (hemangioma venous) je benigní mezenchymální tumor složený z dysplastických žilek rozličné velikosti i podoby. Objevují se v podkoží, ve svalech, mozku, v kostech, játrech a raritně i v prsu. Incidence výskytu venózního hemangiomu v mamární lokalizaci není přesně známa. V literatuře jsou uváděny pouze raritní kasuistiky. Hemangiomy jsou obvykle benigní povahy a mohou zůstávat neodhalené.

Kasuistika

Materiál

44 - letá invalidní důchodkyně, multipara, stop kuřačka, v rodinné anamnéze – babička Ca prsu, v osobní anamnéze – astma bronchiale, psychiatricky léčena pro stresové stavy. V roce 1989 již 1x absolvovala exstirpaci cystické benigní rezistence z levé mammy. Menstruační cyklus pravidelný, pacientka je bez gynekologických onemocnění. Nyní přichází pro záchyt tumorozní rezistence levé mammy.

Metodika

Diagnostický postup vedoucí k indikaci provedení exstirpaci z levé mammy

Subjektivně při přijetí: bez gynekologických obtíží, bolesti v levé mammě neguje

Objektivně při přijetí: zevně genitál bpn., pochva klidná, čípek cylindrický, s ektropiem, dělohu ani adnexa nelze pro obesitu prohmátnout, břicho měkké, prohmatné, nebolestivé, bez rezistence, bez známek peritoneálního dráždění.

Senologické vyšetření: Vlevo v ZHK jizva po chirurgické intervenci před 12 lety – benigní léze, nyní v rozhraní HKK v délce 12 cm mohutný elastický útvar do hloubky 4-5 cm, negativní axila, vpravo bpn.

Mammografie bilat.: Plošně carovitá splývající denzní struktura ml. žlázy centrálně a v ZH bilat., vlevo výraznější, vlevo benigní opacity centrálně a v ZHK – ve srovnání v diskrétní progresi. Mikrokalcifikace neprokázány. v.s. benigní

UZ sonografii mamme bilat.: vlevo na rozhraní HKK v místě elastické rezistence je mohutný okrsek duktektázií spolu s cystami. Maligné ložisko není patrné. Levá axila bez patologických uzlin.

Mammární komise: Vlevo v ZHK skupina cyst dle MG, dle UZ duktektázie. Vlevo v ZHK jizva po chirurgické intervenci před 12 lety – benigní léze, nyní v rozhraní HKK v délce 12 cm mohutný elastický útvar do hloubky 4-5 cm, negativní axila, vpravo bpn.

Mammární komise doporučila exstirpaci zleva – označit rozsah exstirpace před operací, nutno provést peroperační kryo.

Operace

Extirpatio tumoris mamme l.sin. (po lokalizaci)

Peroperační popis: po incizi kůže vytéká těkutina z drobných cyst, provádíme resekci tkáně, která je prostoupena cystami a vazivem. Makroskopicky malignitu nenacházíme. Resekát velikosti 55x45 mm odesíláme na peroperační KRYO vyšetření. Patolog hlásí, že se jedná o adenózu a cystozu.

Výsledky

Definitivní histologie:

Makroskopický popis:

Neorientovaný mamární extirpát bez kožního krytu velikosti 65x55x40 mm. Na řezu takřka v celém rozsahu je tkáň měkce elastická, voštinového vzhledu až jemně zrnitá s dutinkami, které mají místy průměr až 7 mm, tato léze se poměrně dobře ohraničená proti tukové tkáni a v rozsahu 35x30 mm tvoří i resekční okraj.

Mikroskopický popis:

Ložisko tvoří nápadné množství dilatovaných venózních kanálů s hladkosvalovým valem,různé strukturálně dokončených (Masonův trichrom + fokusy hladké svaloviny, CD31, 34 + v endoteliích). V některých vaskulárních prostorech jsou přítomny i erytrocyty, většina je však vyplnena slabě eosinofilní tekutinou – lymfou, přítomny jsou jak tenkostěnné vaskulární kanálky, tak i silnostěnné muskulární artérie. V tomto terénu je přítomna zbytková mamární tkáň – lobuly, drobné dukt a tuková tkáň – s lymfoplazmocytární reaktivní celulizaví místy výrazná až s tvorbou lymfoidních folikulů – je uložena periglandulární, stroma a stěna prostor jsou výraznější reaktivní celulizace. Na periferii v mammární tkání papilomatosa a drobné hyalinizované ložisko s cizorodým materiálem bl. 7 (v.s. po exstirpaci r. 96). Ložisko přechází neostře do okolí. Res. Okraje místy intaktní, místy tvořeny výše popsanou nádorovou afekcí.

Závěr: Venozní hemangiom mammy

Doplnění histologie: dohledání materiálu z extirpátu z levé mammy z r. 1989 – jednalo se rovněž o venózní hemangiom (v r. 1989 nesprávně odečten jako nodulární adenóza)

Diskuse

Diferenciální diagnostika venózního hemangiomu od dobře diferencovaného angiosarkomu

• z limitované biopsie nemožné
• 
  
• angiosarkomy jsou větší, neohraničené léze, rozrušující původní lobulární uspořádání. Strukturálně jsou heterogenní s anastomozujícími, různě velikými cévními prostorami s papilárními endoteliálními projekcemi, na periferii se šíří formou kapilárních štěrbin neodlišitelných od okolních mormálních cév. Cytologicky se vyznačují i v nízce maligních formách jistou mírou atypií, s cvočkovitými bb. a mitotickou aktivitou.

Závěr:

Venózní hemangiom patří mezi benigní tumory, které se raritně mohou vyskytovat i v mammární lokalizaci. V jeho diagnostice je důležitá mamografie a ultrazvuková sonografie prsu. Kauzální terapií venózního hemangiomu je jeho totální chirurgická exstirpace. Při nedostatečně radikálním výkonu je možný výskyt recidiv. Nevyhnutně důležitá je histologická verifikace venózního hemangiomu zkušeným patologem, aby se minimalizovalo riziko jeho záměny s maligním dobře diferencovaným angiosarkomem.