Vertebroplastika u tumorů páteře.

Úvod

V současném rozvoji minimálně invazivních technik ve spondylochirurgii jsou velmi často zmiňovány techniky perkutánní aplikace polymerizujícího kostního cementu do obratlového těla za účelem jeho zpevnění. Z technického hlediska je možné rozlišit vertebroplastiku (aplikaci kostního cementu do obratlového těla) a kyfoplastiku (aplikace kostního cementu do dutiny v kolabovaném obratlovém těle vzniklé rozvinutím balonku nebo speciálního stentu k rozvinutí kolabovaného obratlového těla). I když jsou v současnosti nejčastější indikací pro vertebroplastiku nebo kyfoplastiku osteoporotické kompresivní zlomeniny obratlů, existují další onemocnění páteře, u nichž je vertebroplastika nebo kyfoplastika vhodnou léčebnou modalitou v komplexu další terapie. Jedná se zvláště o patologické zlomeniny páteře při spinálních metastázách nebo při postižení lymfomem a myelomem [1].

Metastatické postižení páteře lze v závislosti na stadiu nádorového onemocnění prokázat až u 40% onkologických nemocných (v rámci pitevních nálezů až u 80%) a u 10-20% nemocných s metastatickým postižením páteře jsou přítomny příznaky komprese míchy. Páteřní metastázy nejčastěji postihují kostní struktury páteře (85% nemocných), dále paravertebrální oblast (10-15% nemocných) a nejméně často jsou postiženy subarachnoidální a epidurální prostory (méně než 5% nemocných). U více než 50% nemocných s metastatickým postižením páteře je zdrojem postižení primární tumor prsu, plic nebo prostaty.

Pouhé zpevnění obratlového těla, které je částečně nebo úplně destruováno růstem tumoru nemusí být ovšem dostačující. Na klinické symptomatologii u nemocného se může podílet i komprese míchy nádorovými masami nebo kolabovanými strukturami postižených obratlů. Operační terapie by tudíž měla splňovat dva cíle – dekomprese neurálních struktur (s využitím například laminektomie nebo posterolaterálního limitovaného přístupu) a obnovení ohrožené stability. Navíc biopsie může u některých nemocných odhalit neočekávaný patologický substrát jako příčinu léčené fraktury a může tak zásadním způsobem ovlivnit další léčebný postup. I když je komplexní onkologická terapie primární metodou volby u nemocných s lymfomem postihujícím struktury páteře, výše zmíněná rozvaha je platná i u těchto nemocných. Navíc použitý materiál ke stabilizaci postižených obratlů by měl splňovat i požadavek na možnost dalšího sledování nemocných s hematoonkologickým onemocněním(možnost provedení vyšetření magnetickou rezonancí, umožňujícího sledovat lokální nález).

Skupina nemocných

Ve skupině nemocných, u nichž bylo provedeno zpevnění obratlového těla pomocí vertebroplastiky nebo kyfoplastiky pro kompresivní zlomeninu, bylo identifikováno 12 nemocných s metastatickým postižením páteře (2 ženy, 10 mužů, průměrný věk 62,5 let) a 3 nemocní (jeden nemocný s myelomem ve věku 73 let a 2 nemocní s lymfomem ve věku 62 a 63 let) s hematoonkologickým onemocněním postihujícím páteř. Úroveň postižení struktur páteře ukazuje přehled:

Distribuce nádorového postižení

Primární tumor byl u 5 nemocných prokázán v oblasti ledviny, u dvou nemocných byl primárním tumorem karcinom prostaty a oblast horních cest dýchacích a tumor plic nebo podjaterní krajiny (žlučník) byl prokázán u jednotlivých nemocných. Pouze u 5 nemocných nebyly před operací prokázána další diseminace nádorového onemocnění kromě postižení páteře. U 5 nemocných byly předoperačně prokázány plicní metastázy, kostní metastázy mimo skelet páteře byly přítomny u 3 nemocných, uzliny krku byly postiženy u jednoho nemocného a radikálně inoperabilní rozsev metastáz v bazi lební byl přítomen u jednoho nemocného. Průměrná doba od diagnózy primárního tumoru po průkaz nádorového postižení páteře byla v průměru 2,1 roku (rozmezí 0-7 let).

Kromě lokální bolestivosti byly u všech nemocných přítomny klinické nebo radiologické známky komprese neurálních struktur. U všech nemocných byl proto proveden kombinovaný výkon – dekomprese neurálních struktur s následnou vertebroplastikou postižených obratlových těl. Ani u jediného ze tří nemocných s histologicky prokázaným hematoonkologickým onemocněním páteře nebyla tato etiologie před operačním výkonem předpokládána.

Výsledky

U všech nemocných bylo po výkonu dosaženo paliace bolesti s možností redukce analgetické terapie. Podobně se u všech nemocných podařilo získat histologicky diagnostický materiál. Z komplikací je nutné zmínit dlouhotrvající radikulární iritaci u jednoho nemocného a stav, kdy u polymorbidního nemocného s multiorgánovým postižením a selháním analgetické léčby došlo po provedené vertebroplastice ke zhoršení paraparézy dolních končetin při úniku (leaku) materiálu mimo obratlové tělo.

Zvláštní pozornost zasluhují nemocní s prokázaným postižením páteře lymfomem. U jednoho nemocného s tumorem postihujícím 2 obratlová těla hrudní páteře včetně postižením příčných výběžků a žeber bylo předpokládáno metastatické postižení pro stav po nefrektomii pro Grawitzův tumor před léty. Ovšem histologické vyšetření resekované tkáně při kombinovaném výkonu (dekomprese neurálních struktur s vertebroplastikou) prokázalo B lymfom. Podobně u dalšího nemocného s farmakologicky neovlivnitelnými bolestmi Th a L páteře byl nález při vyšetření magnetickou rezonancí popsán jako metastáza s převahou lytického typu, růstem tumoru paravertebrálně v oblasti L1-3 s infiltrací páteřního kanálu extradurálně a kompresí durálního vaku. Po zhojení byli nemocní odesláni k další terapii na IHOK FNB. V průběhu doby sledování po provedené komplexní terapii, která dosahovala až 5 let, byli nemocní ve stabilizovaném stavu s úlevou od bolesti.

Diskuse

Cílem terapie u nemocných s metastatickým postižením páteře je z neurochirurgického hlediska především léčba bolesti, spinální stabilizace a dekomprese neurálních struktur s následnou možností mobilizace nemocného, zlepšení kvality života a umožnění adekvátní onkologické terapie. Limitací operačního výkonu je především schopnost nemocného tolerovat operační výkon a omezená doba přežití.

Autor první vertebroplastiky Deramond (1984) již v r. 1998 publikoval sdělení, popisující výsledky vertebroplastiky u 101 nemocných s nádorovým onemocněním [2]. R 2009 v databázi PubMed Mendel se spolupracovníky vyhledali publikace s tématikou vertebroplastiky a kyfoplastiky u nemocných s metastatickým postižením páteře. Jednalo se o 28 článků s tematikou vertebroplastiky – 877 nemocných a 1599 obratlů (neurologické komplikace až 8,1%) a 12 článků s tématikou kyfoplastiky – 333 nemocných a 481 obratlů (0% neurologických komplikací). Pro srovnání s tematikou embolizace tumorů páteře bylo publikováno 10 článků (330 nemocných) [3].

Operační taktiku vertebroplastiky kombinované s dekompresí neurálních struktur je možné srovnat s postupem Fuentese se spolupracovníky [4]. Autoři prováděli kombinaci chirurgické dekomprese míchy cestou laminektomie kombinované s otevřenou kyfoplastikou. V souboru bylo zařazeno 14 nemocných s průměrným věkem 54 let. U 10 nemocných byl před operací přítomen neurologický deficit. U 11 nemocných výkon doplnili krátkou instrumentací s využitím transpedikulárních šroubů, což nebylo nutné u žádného z našich nemocných. Výsledkem bylo zlepšení bolesti u všech nemocných. Výkon považují za dobrou alternativu radikálních rozsáhlých výkonů (vertebrektomie) především u starší a rizikové populace.

Jedním z cílů výkonu je i zajištění stability postiženého obratle ve smyslu redukce rizika kompresivní fraktury obratlového těla. Z hlediska biomechaniky je nepochybně zajímavý pohled Ahna se spolupracovníky, kdy prokazuje schopnost vertebroplastiky snížit riziko burst fraktury se stenozou páteřního kanálu u obratle postiženého tumorem, je li cement lokalizován za tumorem, což ovšem znamená větší riziko leaku do páteřního kanálu [5].

Mimo terapeutického přínosu je nutné se zmínit i o diagnostických výsledcích metodiky.

Schoenfeld se spolupracovníky prokazují, že nádorová infiltrace obratlového těla může být překvapivým zjištěním u nemocných, u nichž je vertebroplastika prováděna pro předpokládanou osteoporotickou frakturu. Ve skupině 50 nemocných s 80 ošetřenými obratli pro předpokládanou osteoporotickou zlomeninu byla malignita prokázána u 4 a u 3 z nich tato diagnoza nebyla přítomna předoperačně. U dalších 6 nemocných nebyla předpokládaná etiologie kompresivní fraktury nebyla histologicky potvrzena. Sdělení také ukazuje na důležitost hematoonkologických onemocnění jako příčiny obratlových fraktur a míšní komprese [6].

Již citované starší sdělení Deramonda z r. 1998 poukazuje na skutečnost, že nejčastější výskyt komplikací vertebroplastiky je právě u spinálních metastáz [2]. Nejobávanější komplikací s možností poškození nervových struktur mechanickým útlakem i tepelně při polymerizaci kostního cementu je únik cementu (leak) mimo místo vertebroplastiky. Četnost leaku u nemocných s vertebroplastikou je popisována až 25-70%, z toho je 3-6% leaků symptomatických (Lee-leak u 50% poúrazových spongioplastik) [7]. Při vzniku leaku s kompresí neurálních struktur připadá terapeuticky v úvahu bolusové podání kortikoidů a je možno uvažovat o operační revizi s odstraněním uniklého materiálu s nejistým efektem. Heini PF se spolupracovníky pouhou perkutánní injekci zpevňujícího materiálu nepovažuje za adekvátní u nemocných, kde je postižení pediklů a/nebo laminy a je komprese páteřního kanálu [8]. Řešením je peroperační kontrola páteřního kanálu se současnou dekompresí jak provádí Wenger se spolupracovníky transpedikulární vertebroplastikou s přímou chirurgickou kontrolou operačního pole v souboru nemocných odpovídajícím našim datům – 13 nemocných [9].

Závěry

Literární data a vlastní zkušenosti prokazují pozitivní efekt vertebroplastiky u nemocných s nádorovým postižením páteře. Z klinického hlediska je nutné zdůraznit paliaci bolesti a možností vertikalizace a zlepšením kvality života nemocného. Nelze zanedbat ani možnost histologické verifikace a vyloučení možnosti nádorové duplicity. Navíc radiologické charakteristiky vertebroplastického materiálu umožňují další sledování nemocného s využitím MRI, především při předpokládaném dlouhodobém přežití.

Literatura:

1. Schoenfeld AJ, Dinicola NJ, Ehrler DM, Koerber A, Paxos M, Shorten SD, Bowers J, Jackson E, Smith MJ. Retrospective review of biopsy results following percutaneous fixation of vertebral compression fractures. Injury. 2008; 39: 327-33.
2. Deramond H Depriester C, Galibert P, Le Gars D. Vertebroplasty with polymethylmethacrylate. Technique, indications, and results. Radiol Clin North Am May 1998; 36: 533-46.
3. Mendel E, Bourekas E, Gerszten P, Golan JD. Percutaneous techniques in the treatment of spine tumors.: what are the diagnostic and therapeutic indications and outcomes. Spine (Phila P 1976) 2009; 34 (22 Suppl): S 93-100.
4. Fuentes S, Métellus P, Pech-Goudy G, Adetchessi T, Dufour H, Grisoli F. Open kyphoplasty for management of metastatic spine fracture. Neurochirurgie 2007; 53(2-3 Pt): 49-53.
5. Ahn H., Mousavi P, Roth S, Reidy D, Finkelstein J, Whyne C. Stability of the metastatic spine pre a post vertebroplasty. J Spinal Disord Tech 2006;19:178-82.
6. Shindle MK, Tyler W, Edobor-Osula F, Gardner MJ, Shindle L, Toro J, Lane JM. Unsuspected lymphoma diagnosed with use of biopsy during kyphoplasty. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 2721-4.
7. Lee CW, Wang YH, Liu HM, Chen YF, Hsieh HJ. Vertebroplasty using real time, fluoroscopy – controlled, catheter assisted, low viscosity cement injection. Spine (Phila Pa 1976) 2008; 33: 919-24.
8. Heini PF, Pfaffli S. Cement injection for spinal metastasis (vertebroplasty and kyphoplasty). Orthopade 2009; 38: 335-6.
9. Wenger M et al.Surgically controlled, transpedicular methyl methacrylate vertebroplasty with fluoroscopic guidance. Acta Neurochir (Wien) 1999; 141: 625-631.