Konference: 2010 XVII. Jihočeské onkologické dny
Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory
Téma: Postery
Číslo abstraktu: p16
Autoři: MUDr. Hana Šiffnerová; MUDr. Ivana Bustová
Úvod
Pro snížení výskytu relapsů u karcinomu děložního čípku je zásadní správně stanovit rozsah primárního onemocnění a následně provést rozhodnutí o adekvátní terapii.
Medián přežití u nemocných s recidivujícím onemocněním je nepříznivý, méně než 20 % nemocných přežije 1 rok (1).
Rozvaha při léčbě relapsu je založena na zhodnocení celkového stavu nemocných, jejich komorbiditách, na dosud prodělané léčbě a zda se jedná o lokální recidivu nebo generalizaci
Vlastní soubor
V letech 2004–2008 bylo na Onkologickém oddělení Nemocnice České Budějovice a. s. léčeno celkem 143 pacientek s primárním karcinomem děložního čípku.
Pacientky s klinickým stadiem IA1, IB1 a IB2 byly vždy operovány, z toho jedna nemocná měla neoadjuvantní chemoterapii s cisplatinou a ifosfamidem. Následně po operaci byly tři nemocné pouze ozařovány a jedna žena byla léčena chemoradioterapií. Ostatní pacientky neměly po operaci další léčbu.
Pacientky s pokročilejšími stadii nemoci byly ozařovány nebo byly léčeny chemoradioterapií.
Zevní radioterapie byla prováděna lineárními urychlovači Clinac , při použití brachyterapie HDR bylo zdrojem 192 Iridium. Ozařovaný objem zahrnoval vždy oblast pánve do 45 Gy +/- brachyterapie VAG nebo UVAG a v indikovaných případech byly ozařovány i paraaortální uzliny do 46 Gy. Konkomitantní chemoradioterapie (CHRT) byla prováděna ve stejném rozsahu s přidanou cisplatinou většinou 1x týdně v dávce 40 mg/m2.
Výsledky
Výsledky V našem souboru 143 nemocných s karcinomem děložního čípku bylo zjištěno 27 nemocných s relapsem (18,8 %). Medián věku pacientek s relapsem byl 58 let (34–69 let).
V skupině relabovaných pacientek bylo 11 z nich primárně v I. klinickém stadiu, 3 pacientky v II. klinickém stadiu, 10 pacientek v III. klinickém stadiu a 2 pacientky v klinickém stadiu IV. A (viz tab. č. 1 v příloze). U 21 pacientek byl histologicky verifikován dlaždicobuněčný karcinom (80,7 %), u 4 pacientek adenokarcinom (15,5 %) a u 1 pacientky nediferencovaný karcinom děložního čípku (3,8 %
Medián doby do vzniku relapsu byl u celého souboru 14 měsíců (2–84 měsíců).
U 11 pacientek (42,3 %) byla zjištěna lokoregionální recidiva, u ostatních 15 pacientek (57,7 %) byla diagnostikována vzdálená generalizace onemocnění.
Lokalizace lokoregionálních recidiv a vzdálených metastáz je uvedena na tabulce č. 2 a 3 v příloze.
Pacientky s relapsem byly léčeny dle způsobu předchozí terapie, celkového stavu a lokalizace relapsu.
Samotnou operací bylo primárně léčeno celkem 7 nemocných, 6 z nich bylo v klinickém stadiu I., jen 1 pacientka, která odmítla pooperační radioterapii, byla v klinickém stadiu III. Při vzniku relapsu byly 3 pacientky následně ozářeny na oblast pánve a další 3 pacientky byly na stejnou oblast léčeny chemoradioterapií. Poslední pacientka v operované skupině, původně ve stadiu III, měla za 9 měsíců generalizaci do jater, byla léčena symptomaticky a za další 2 měsíce zemřela.
Při průkazu generalizace byla většinou podávána chemoterapie ve složení platinový derivát a ifosfamid - 7x, cisplatina a topotecan 2x, cisplatina + irinotecan 1x nebo monoterapie carboplatinou 1x. Nemocné s postižením CNS a kostí byly paliativně ozářeny. Další dvě pacientky měly symptomatickou péči. Medián přežití u pacientek léčených platinovým derivátem a ifosfamidem byl 9 měsíců (1–21 měsíců), stejně jako při chemoterapii kombinované s topotecanem.
Medián přežití od diagnostikování relapsu byl 11 měsíců (1–59 měsíců). Celkem 20 (77 %) nemocných zemřelo a 6 (23 %) dosud žije.
Výskyt druhého relapsu byl zjištěn u 5 pacientek (19 %), vždy u nich předcházela léčba pro lokoregionální recidivu. Jedna pacientka s primárním T1B rozsahem a samotnou operací se dožila i třetího relapsu. Po chemoradioterapii pro recidivu v pánevních uzlinách se jí za 11 měsíců objevil druhý relaps v paraaortálních uzlinách. Tato oblast byla také zaléčena chemoradioterapií. Za dalších 22 měsíců vznikl třetí relaps v mediastinálních a krčních uzlinách, po sekvenčně podané chemoterapii a ozáření nemocná žila ještě dalších 19 měsíců.
Zajímavý je rozbor nemocných s relapsem, které měly primárně I. klinické stadium. Jde o nemocné s příznivou prognózou, přesto i u nich dochází k relapsům.
V našem souboru se jednalo o 11 pacientek, z nichž se u 8 (72,7 %) objevila lokoregionální recidiva a u 3 (27,3 %) vzdálená generalizace. Pokud se objevila lokální recidiva v oblasti pochvy po předchozí operaci, byly všechny pacientky opět operovány s následnou léčbou. Medián doby do vzniku relapsu byl 19 měsíců (2–84 měsíce), medián přežití byl 18 měsíců (1–59 měsíce). Podrobnější rozbor skupiny viz tabulka č. 4. v příloze.
Diskuze
Medián přežití pro nemocné s pokročilým nebo relabujícím karcinomem čípku je nepříznivý. Většina relapsů se objeví do 2 let po léčbě s mediánem celkového přežití 7 měsíců (2).
Pokud jde o lokoregionální recidivu, její zvládnutí a zaléčení je spojeno se zlepšením celkového přežití a snížení rizika vzdálených metastáz (3). Po primární chirurgické léčbě je při lokoregionální recidivě doporučována radioterapie s 40 % úspěšného vyléčení. Při lokoregionální recidivě bez operace nebo při lokalizaci recidivy mimo ozářené pole lze ozářit cíleně tumor a aplikovat chemoterapii na basi cisplatiny.
U pacientek s lokoregionální recidivou po ozáření by měla být zvážena pánevní exenterace s nebo bez intraoperativní radioterapie. Pokud dojde k recidivě po pánevní exenteraci, nabízí se možnost chemoterapie na basi cisplatiny nebo „best supportive care“ anebo zařazení do klinického trialu (4).
V našem souboru byl medián přežití 11 měsíců, ve skupině pacientek s primárně prvním klinickým stadiem byl 18 měsíců.
Prognóza nemocných s vzdálenými metastázami je výrazně horší. Je doporučována chemoterapie anebo
„best supportive care“. Pouze v případech s resekabilní metastázou lze uvažovat o chirurgické resekci s nebo bez intraoperativní radioterapie, chemoradioterapii nebo samotné chemoterapii (4).
Co se týká chemoterapie, jsou aktivními preparáty např. cisplatina, ifosfamid, paclitaxel, irinotecan, topotecan a další, ale nelze hovořit o žádné jednoznačné standardní chemoterapii. Nejčastěji je u generalizovaných pacientek používána cisplatina, která má odpověď 20–30% a celkové přežití 6–9 měsíců (4).
V našem souboru byl platinový derivát použit u 11 pacientek, z toho sedm z nich mělo kombinaci s ifosfamidem, 2 pacientky s topotecanem a jedna pacientka s irinotecanem.
Medián přežití u pacientek léčených platinovým derivátem a ifosfamidem nebo topotecanem byl 9 měsíců.
Závěr
V našem souboru 143 nemocných s karcinomem děložního čípku bylo zjištěno 27 pacientek s relapsem (18,8 %). Lokoregionální recidiva byla zjištěna u 42,3 % pacientek, vzdálená generalizace u 57,7 %. Medián doby do vzniku relapsu byl 14 měsíců (2–84 měsíce). Medián přežití od doby diagnózy relapsu byl 11 měsíců. Pacientky s relapsem byly léčeny dle způsobu předchozí terapie, celkového stavu a lokalizace relapsu.
Pokud vyčleníme nemocné s primárně I. klinickým stadiem, lokoregionální recidiva byla v této skupině zjištěna v 72,7 %, medián doby do vzniku relapsu byl 19 měsíců a medián přežití 18 měsíců.
Výsledky léčby relapsů karcinomu čípku nejsou příznivé, proto by veškerá snaha měla být věnována správné diagnostice a léčbě primárních nádorů v specializovaných centrech.
Literatura
Příloha č.1
Tab č.1 Rozsah primárního onemocnění
Tab č.2 Lokoregionální recidiva
Tab č.3 Vzdálená generalizace
Tab č.3 Nemocné I.klinického stadia s relapsem
Pro snížení výskytu relapsů u karcinomu děložního čípku je zásadní správně stanovit rozsah primárního onemocnění a následně provést rozhodnutí o adekvátní terapii.
Medián přežití u nemocných s recidivujícím onemocněním je nepříznivý, méně než 20 % nemocných přežije 1 rok (1).
Rozvaha při léčbě relapsu je založena na zhodnocení celkového stavu nemocných, jejich komorbiditách, na dosud prodělané léčbě a zda se jedná o lokální recidivu nebo generalizaci
Vlastní soubor
V letech 2004–2008 bylo na Onkologickém oddělení Nemocnice České Budějovice a. s. léčeno celkem 143 pacientek s primárním karcinomem děložního čípku.
Pacientky s klinickým stadiem IA1, IB1 a IB2 byly vždy operovány, z toho jedna nemocná měla neoadjuvantní chemoterapii s cisplatinou a ifosfamidem. Následně po operaci byly tři nemocné pouze ozařovány a jedna žena byla léčena chemoradioterapií. Ostatní pacientky neměly po operaci další léčbu.
Pacientky s pokročilejšími stadii nemoci byly ozařovány nebo byly léčeny chemoradioterapií.
Zevní radioterapie byla prováděna lineárními urychlovači Clinac , při použití brachyterapie HDR bylo zdrojem 192 Iridium. Ozařovaný objem zahrnoval vždy oblast pánve do 45 Gy +/- brachyterapie VAG nebo UVAG a v indikovaných případech byly ozařovány i paraaortální uzliny do 46 Gy. Konkomitantní chemoradioterapie (CHRT) byla prováděna ve stejném rozsahu s přidanou cisplatinou většinou 1x týdně v dávce 40 mg/m2.
Výsledky
Výsledky V našem souboru 143 nemocných s karcinomem děložního čípku bylo zjištěno 27 nemocných s relapsem (18,8 %). Medián věku pacientek s relapsem byl 58 let (34–69 let).
V skupině relabovaných pacientek bylo 11 z nich primárně v I. klinickém stadiu, 3 pacientky v II. klinickém stadiu, 10 pacientek v III. klinickém stadiu a 2 pacientky v klinickém stadiu IV. A (viz tab. č. 1 v příloze). U 21 pacientek byl histologicky verifikován dlaždicobuněčný karcinom (80,7 %), u 4 pacientek adenokarcinom (15,5 %) a u 1 pacientky nediferencovaný karcinom děložního čípku (3,8 %
Medián doby do vzniku relapsu byl u celého souboru 14 měsíců (2–84 měsíců).
U 11 pacientek (42,3 %) byla zjištěna lokoregionální recidiva, u ostatních 15 pacientek (57,7 %) byla diagnostikována vzdálená generalizace onemocnění.
Lokalizace lokoregionálních recidiv a vzdálených metastáz je uvedena na tabulce č. 2 a 3 v příloze.
Pacientky s relapsem byly léčeny dle způsobu předchozí terapie, celkového stavu a lokalizace relapsu.
Samotnou operací bylo primárně léčeno celkem 7 nemocných, 6 z nich bylo v klinickém stadiu I., jen 1 pacientka, která odmítla pooperační radioterapii, byla v klinickém stadiu III. Při vzniku relapsu byly 3 pacientky následně ozářeny na oblast pánve a další 3 pacientky byly na stejnou oblast léčeny chemoradioterapií. Poslední pacientka v operované skupině, původně ve stadiu III, měla za 9 měsíců generalizaci do jater, byla léčena symptomaticky a za další 2 měsíce zemřela.
Při průkazu generalizace byla většinou podávána chemoterapie ve složení platinový derivát a ifosfamid - 7x, cisplatina a topotecan 2x, cisplatina + irinotecan 1x nebo monoterapie carboplatinou 1x. Nemocné s postižením CNS a kostí byly paliativně ozářeny. Další dvě pacientky měly symptomatickou péči. Medián přežití u pacientek léčených platinovým derivátem a ifosfamidem byl 9 měsíců (1–21 měsíců), stejně jako při chemoterapii kombinované s topotecanem.
Medián přežití od diagnostikování relapsu byl 11 měsíců (1–59 měsíců). Celkem 20 (77 %) nemocných zemřelo a 6 (23 %) dosud žije.
Výskyt druhého relapsu byl zjištěn u 5 pacientek (19 %), vždy u nich předcházela léčba pro lokoregionální recidivu. Jedna pacientka s primárním T1B rozsahem a samotnou operací se dožila i třetího relapsu. Po chemoradioterapii pro recidivu v pánevních uzlinách se jí za 11 měsíců objevil druhý relaps v paraaortálních uzlinách. Tato oblast byla také zaléčena chemoradioterapií. Za dalších 22 měsíců vznikl třetí relaps v mediastinálních a krčních uzlinách, po sekvenčně podané chemoterapii a ozáření nemocná žila ještě dalších 19 měsíců.
Zajímavý je rozbor nemocných s relapsem, které měly primárně I. klinické stadium. Jde o nemocné s příznivou prognózou, přesto i u nich dochází k relapsům.
V našem souboru se jednalo o 11 pacientek, z nichž se u 8 (72,7 %) objevila lokoregionální recidiva a u 3 (27,3 %) vzdálená generalizace. Pokud se objevila lokální recidiva v oblasti pochvy po předchozí operaci, byly všechny pacientky opět operovány s následnou léčbou. Medián doby do vzniku relapsu byl 19 měsíců (2–84 měsíce), medián přežití byl 18 měsíců (1–59 měsíce). Podrobnější rozbor skupiny viz tabulka č. 4. v příloze.
Diskuze
Medián přežití pro nemocné s pokročilým nebo relabujícím karcinomem čípku je nepříznivý. Většina relapsů se objeví do 2 let po léčbě s mediánem celkového přežití 7 měsíců (2).
Pokud jde o lokoregionální recidivu, její zvládnutí a zaléčení je spojeno se zlepšením celkového přežití a snížení rizika vzdálených metastáz (3). Po primární chirurgické léčbě je při lokoregionální recidivě doporučována radioterapie s 40 % úspěšného vyléčení. Při lokoregionální recidivě bez operace nebo při lokalizaci recidivy mimo ozářené pole lze ozářit cíleně tumor a aplikovat chemoterapii na basi cisplatiny.
U pacientek s lokoregionální recidivou po ozáření by měla být zvážena pánevní exenterace s nebo bez intraoperativní radioterapie. Pokud dojde k recidivě po pánevní exenteraci, nabízí se možnost chemoterapie na basi cisplatiny nebo „best supportive care“ anebo zařazení do klinického trialu (4).
V našem souboru byl medián přežití 11 měsíců, ve skupině pacientek s primárně prvním klinickým stadiem byl 18 měsíců.
Prognóza nemocných s vzdálenými metastázami je výrazně horší. Je doporučována chemoterapie anebo
„best supportive care“. Pouze v případech s resekabilní metastázou lze uvažovat o chirurgické resekci s nebo bez intraoperativní radioterapie, chemoradioterapii nebo samotné chemoterapii (4).
Co se týká chemoterapie, jsou aktivními preparáty např. cisplatina, ifosfamid, paclitaxel, irinotecan, topotecan a další, ale nelze hovořit o žádné jednoznačné standardní chemoterapii. Nejčastěji je u generalizovaných pacientek používána cisplatina, která má odpověď 20–30% a celkové přežití 6–9 měsíců (4).
V našem souboru byl platinový derivát použit u 11 pacientek, z toho sedm z nich mělo kombinaci s ifosfamidem, 2 pacientky s topotecanem a jedna pacientka s irinotecanem.
Medián přežití u pacientek léčených platinovým derivátem a ifosfamidem nebo topotecanem byl 9 měsíců.
Závěr
V našem souboru 143 nemocných s karcinomem děložního čípku bylo zjištěno 27 pacientek s relapsem (18,8 %). Lokoregionální recidiva byla zjištěna u 42,3 % pacientek, vzdálená generalizace u 57,7 %. Medián doby do vzniku relapsu byl 14 měsíců (2–84 měsíce). Medián přežití od doby diagnózy relapsu byl 11 měsíců. Pacientky s relapsem byly léčeny dle způsobu předchozí terapie, celkového stavu a lokalizace relapsu.
Pokud vyčleníme nemocné s primárně I. klinickým stadiem, lokoregionální recidiva byla v této skupině zjištěna v 72,7 %, medián doby do vzniku relapsu byl 19 měsíců a medián přežití 18 měsíců.
Výsledky léčby relapsů karcinomu čípku nejsou příznivé, proto by veškerá snaha měla být věnována správné diagnostice a léčbě primárních nádorů v specializovaných centrech.
Literatura
- Moore DH. et al. Phase III Study of cisplatin with or without
paclitaxel in stage IV B, recurrent, or persistent squamous cell
carcinoma of the cervix: A gynecologic oncology group study, J Clin
Oncol, Vol. 22, No 15,2004, 3113–3119.
- Benedet JL. et al. Staging classifications and clinical
practice guidelines of gynaecologic cancers, Int J Gynecol Obstet
70, 2000, 207–312.
- Tran PT at al. Long - term survivors using intraoperative
radiotherapy for recurrent gynecologic malignancies, Int J
radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 69, No 2, 2007,
504–511.
- NCCN Practice Guidelines in Oncology, V. 1. 2010.
Příloha č.1
Tab č.1 Rozsah primárního onemocnění
Tab č.2 Lokoregionální recidiva
Tab č.3 Vzdálená generalizace
Tab č.3 Nemocné I.klinického stadia s relapsem
Datum přednesení příspěvku: 15. 10. 2010
