Výsledky léčby u karcinomu těla děložního – retrospektivní vyhodnocení 1738 pacientek.

   Úvod

   Karcinom těla děložního je jedna z nejčastějších gynekologických malignit v západních zemích. Většinou je spojený s dobrou prognózou, neboť většina pacientek (75-80 %), je diagnostikována v časném stadiu.

   Role adjuvantní radioterapie u endometroidního karcinomu st. I stále nemá pevné místo.

   Metoda

   V jihočeském kraji bylo v letech 1991-2008 onkologicky hlášeno 1738 pacientek s karcinomem těla děložního. Většina z nich byla léčena v Nemocnici České Budějovice.

Tab. 1: Charakteristika souboru

HE- hysterektomie  AE –bilaterální adnexektomie LE – pánevní lymfadenektomie OE – omentektomie

Tab.2: Operace

RT – zevní radioterapie  BRT – brachyterapie

Tab. 3: Radioterapie

   Zdroj záření: do r. 1993 kobaltový ozařovač (Chisobalt) nebo betatron, od r. 1993 lineární urychlovač (Clinac 2100 C a Clinac 2100 C/D).

   Ozařovací technika standardní: box, vyjímečně jiná (např. T technika nebo cross fire) s denní dávkou 1,8-2,0 Gy do 40,0-41,4  Gy. V r. 2007 u 2 pacientek st. III ve výborném stavu byla kromě adjuvantní chemoterapie (6 sérií Taxol + carboPt) použito abdominopelvické ozáření – technika open field do 25,5 Gy s boostem na pánev do 45,5 Gy. Obě pacientky žijí.

Brachyterapie: LDR zdroj 226Ra až do r. 1994, poté HDR ozařovač s 192Ir.

   Vaginální aplikace v kombinaci se zevním ozářením: 3x5 Gy jednou týdně ve vzdálenosti 0,5 cm od povrchu aplikátoru, samostatná vaginální brachyterapie: 3x7 Gy.

   Chemoterapie:

   Chemoterapie: při lokálně pokročilém onemocnění nebo při jeho generalizaci…… 47 (2,7 %). Nejčastější kombinace: s Ifosfamidem nebo s Doxorubicinem, event. paclitaxel s platinovými deriváty.

   Hormonální léčba:

   Indikace Provery nebo Megace u recidivujících či generalizovaných tumorů ………74 (4,3 %).

   Výsledky

   Onkologická léčba z celkového počtu 1738 pacientek byla provedena podle onkologického hlášení (1991-2004) a podle dokumentace pacientek (2005-2008) u 1627 (93,6 %).

* z dosud žijících     + ze zemřelých

Tab. 4: Celkové výsledky

Zvětšit graf

   Celkové 5-leté přežití u pacientek celého souboru (n=1738) bez ohledu na rozsah onemocnění a druh léčby je 67 %, 10-leté 58% (přežití podle Kaplana-Meiera).

   5-leté a 10-leté přežití podle rozsahu onemocnění bez ohledu na léčbu (graf č. 2):

   St I (n=1187) 80 % a 69 %, st.II (n=126) 62 % a 52 %, st.III (n=141) 36 % a 29 % a st. IV (n=68) 10 % a 8 %. Se stupněm pokročilosti nádoru klesá procento přežití pacientek.

   5-leté a 10-leté přežití podle rozsahu onemocnění bez ohledu na léčbu (graf č. 3):

St IA (n=276) 82 % a 73 %, st IB (n=529) 84 % a 76 %, st.IC (n=244) 72 % a 52 %. Přežití pro stadium 1C je významně horší ve srovnání se stadii 1A a 1B.

Zvětšit graf

   5-leté a 10-leté přežití podle gradingu (graf č. 4):

   G1 (n=363) 81 % a 76 %, G2 (n=595) 74 % a 61 %, G3 (n=288) 45 % a 37 %. V souhlasu s PORTEC studií přežití klesá s pokročilostí gradingu a významně horší přežití je u G3.

Graf č. 5:    Celkové přežití podle věku (n=1738) (křivky přežití podle Kaplana-Meiera)

   5-leté a 10-leté přežití podle věku (graf č.5):

   Pacientky mladší 60 let (n=597) 88 % a 84 %, pacientky starší 60 let (n=1141) 56 % a 44 %.

   Diskuze

   Nejčastěji je endometroidní karcinom je diagnostikován ve stadiu I. Stadium je významný prognostický faktor. Jako nejvýznamnější rizikový faktor pro recidivu onemocnění byl vyhodnocen G3, dále pak invaze do myometria ≥ 50 % a věk pacientky ≥ 60 let. Pacientky se 2 či 3 riziky mají nejvyšší riziko lokoregionálního relapsu v 10 letech a absolutní benefit z ozáření pánve (4,6 % ve skupině s radioterapií a 23 % pro skupinu pouze s chirurgickým zákrokem) (PORTEC-1 – Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma).

   Definice rizikových skupin u endometroidního karcinomu vedla ke kontroverzi týkající se vlivu léčby na lokální kontrolu a přežití. Randomizované trialy u pacientek s časným stadiem onemocnění ukázaly vyšší lokální kontrolu s adjuvantní RT, ale bez zlepšení v přežití (Creutzberg C. L. et al., 2000, 2004, Scholten A. N. et al. 2005, Keys H. M.,et al, 2004, Aalders J. et al, 1980).

   Studie PORTEC-1 hodnotí pacientky se st.I, které obdržely adjuvantní ozáření pánve a ty, které neměly žádnou RT. Standardní operace byla hysterektomie s adnexektomií bez lymfadenektomie. Recidivy byly vyhodnoceny ve 4 % ve skupině, která měla ozáření pánve versus 14 % ve skupině bez další léčby. 5leté přežití po relapsu ve skupině s radioterapií bylo 13 % a ve skupině bez radioterapie bylo 48% (p‹ 0.001), celkové přežití bylo podobné 81 % versus 85 %.

   U  GOG-99 studie je porovnávána skupina pacientek se středním a vysokým rizikem s a bez  adjuvantní radioterapie. Závěr vyzněl pro signifikantní redukci lokálních recidiv ve skupině s RT, ale bez statisticky významného ovlivnění přežití, role BRT nebyla jasně určena. Výskyt recidiv byl stejný u studie PORTEC a GOG-99 – 12-14 % ve skupině pouze s operací.

   PORTEC-2 trial (2008 presentace na ASCO) srovnával výsledky BRT a ozáření pánve u skupiny se středním a vysokým rizikem – recidivy byly shledány v 0,7 % ve skupině se zevní RT a 3,6 % ve skupině s BRT (p=0,03), signifikantní rozdíl v přežití ve 3 letech nebyl. Kong et al (2007) a Johnson N.et al (2007) provedl metaanalýzu studií s vyhodnocením RT u stadia I se shodným závěrem: RT redukuje pánevní recidivy o 72 %, ale nezlepšuje přežití u pacientek s nízkým rizikem, ale zlepší i přežití o 10 % u st.IC G3. Lee et al. nachází zlepšení přežití zejména u st. IC G 1,3,4.

   Závěr

   Výsledky 5letého přežití v našem souboru jsou v souhlase s literárními údaji. Vyhodnocení přežití u rizikových faktorů (G, invaze do myometria, věk) vyčlenilo skupinu pacientek s vysokým rizikem, která profituje z radioterapie.

Literatura:

1. Korcum A. F., Duman E., Aksu G. The results of adjuvant radiotherapy in endometrial carcinoma. Gynecological Endocrinology, April 2010. 26(4): 240-245
2. Creutzberg C. L., van Putten W. L., Wárlám-Rodenhuis C. C., et al. Outcome of high-risk stage IC grade 3, compared with stage I endometrial carcinoma patients: the Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma Trial. J. Clin. Oncol. 2004, 22:1234-1241.
3. Creutzberg C. L., van Putten W. L., Koper P. C. et al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage I. endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet 2000,355: 1404-1411.
4. Scholten A. N., van Putten W. L., Beerman H. et al. Postoperative radiotherapy for stage I endometrial carcinoma: long-term outcome of randomized PORTEC trial with central pathology rewiew. Int. J. Radiat.Oncol. Biol., Phys. 2005, 63: 834-838.
5. Keys H. M., Roberts J. A., Brunetto V. L. et al. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol. Oncol. 2004, 92: 744-751.
6. Aalders J., Abeler V., Kolstad P. et al, Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study od 540 patients. Obstet. Gynecol. 1980, 56: 419-427.),
7. Alectiar K. M., McKee A., Venkatraman E., et al. Intravaginal high-dose-rate brachytherapy for stage IB (FIGO Grade 1, 2) endomtrial cancor. Int. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2002, 53: 707-713
8. Kong A., Simera I.,Collingwood M. et al. Gynecological Cancer Group. Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer: systematic review and meta analysis. Ann Oncol 2007, 18: 1595-1604
9. Johnson N., Cornes P. Survival and recurrent dinase after postoperative radiotherapy for early endometrial cancer; systematic review and meta-analysis. BJOG 2007, 114: 1313-1320.
10. Lee C. M., Szabo A., Shreive D. C, et al. Frequency and effect of adjuvant radiation therapy among women with stage I endometrial carcinoma. JAMA 2006, 295: 389-397.