Výsledky resekční léčby duktálního adenokarcinomu pankreatu u starších a geriatrických pacientů.

Úvod

V důsledku prodlužování střední délky života dochází v české populaci k trvalému relativnímu i absolutnímu nárůstu počtu starých osob. Zatímco na přelomu 19. a 20. století se podíl obyvatel starších 65 let pohyboval kolem 4%, v roce 2006 to bylo už 14.2%(1). Dle projekce Českého statistického ústavu dojde do roku 2050 k více než zdvojnásobení počtu obyvatel ve věku nad 65 let (z 14,2% na 30,5%), přičemž u osob nad 85 let bude nárůst až šestinásobný.(2)

Se stoupajícím věkem populace je úzce spjatý také nárůst výskytu onkologických onemocnění. Také duktální adenokarcinom pankreatu postihuje ve většině případů pacienty 6.-8. decenia. Jedinou potenciálně kurativní léčebnou metodou je R0 resekce s adekvátní lymfadenektomií, tedy odstranění nádoru do makroskopicky i mikroskopicky tumornegativní tkáně, následovaná adjuvantní chemo a/nebo radioterapií.

Protože je věk pacienta obecně považován za významný rizikový faktor ovlivňující úspěšnost chirurgické léčby, jsou zejména velké - radikální chirurgické výkony kontraindikovány jen kvůli vysokému věku. Ve světle nárůstu počtu starých osob budeme nuceni, na základě medicíny založené na důkazech, přehodnotit kritéria a podmínky uskutečnitelnosti takovýchto výkonů ve stáří.

Cílem naší retrospektivní studie bylo srovnání výsledků resekční léčby pankreatu u pacientů dvou různých věkových skupin s diagnózou duktální adenokarcinom.

Materiál a metody

V období 2000-2007 jsme na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Brno provedli 150 resekčních výkonů na pankreatu, z toho 49 (42,6%) bylo uskutečněno u pacientů s diagnózou duktální adenokarcinom.

Pacienti byli na základě věku v době operace rozděleni do dvou skupin: na skupinu pacientů mladších 65 let (<65) s 35 pacienty (71,4%) a skupinu pacientů ve věku 65 let a více (>65), ve které bylo 14 pacientů (28,6%). Ve snaze vyhnout se chybě malých čísel nebyla skupina geriatrických pacientů (tj. ve věku nad 75 let) vyčleněna jako skupina samostatná.

V obou skupinách jsme retrospektivně vyhodnocovali základní demografické ukazatele (věk, pohlaví), typy pankreatických resekčních výkonů (proximální pankreatoduodenektomie (PPDE), levostranná (distální) pankreatektomie (LPE), totální pankreatoduodenektomie (TPDE)), 30ti denní pooperační mortalitu a morbiditu. Dále jsme zkoumali přítomnost hlavních komorbidit: hypertenze, diabetů mellitu, chronické ischemické choroby srdeční (CHICHS), dysrytmií, vředové choroby gastroduodena (VCHGD), chronické obstrukční pulmonální nemoci (CHOPN), chronické renální insuficience (CHRI) a cévního onemocnění mozku (COM) a jejich vztah k rozvoji pooperační komplikace nebo úmrtí.

Použité statistické metody: počet, aritmetický průměr, medián, modus. Pro vyhodnocení signifikantních rozdílů jsme užili Fisher exact test. Za signifikantní byla považována hodnota two-tailed P nižší 0,05.

Výsledky

Věk:

Průměrný věk u pacientů mladších 65 let byl 54,3 (minimum 40, maximum 64, medián 54, modus 63), ve skupině pacientů starších 65 let činil průměr 70,4 let (minimum 66, maximum 85, medián 69, modus 69).

Pohlaví, typ resekčního výkonu, histologická diferenciace nádoru, morbidita a mortalita: (viz. Tab 1.)


Komorbidity:

Pacienti ve věku nad 65 let měli v době operace následující hlavní komorbidity: hypertenze 8 (57,1%), diabetes mellitus 3 (21,4%), CHICHS 2 (14,3%), dysrytmie 1 (7,15%), VCHGD 1 (7,15%), CHRI 1 (7,15%), COM 1 (7,15%) CHOPN žádný pacient.

Vztah příslušné komorbidity nebo daného typu resekčního výkonu ke vzniku pooperační komplikace a pooperačnímu úmrtí je vyjádřen v tabulce 2. a 3.



Diskuze

Duktální karcinom pankreatu je relativně častý nádor. Evropské statistiky uvádějí incidenci 11 /100 000. Jde o jeden z nejmalignějších solidních tumorů vůbec. Většinou (80%) postihuje pacienty 6.-8. decenia. Radikální resekční výkon je možný pouze asi u 10% pacientů. V naší práci vidíme signifikantní nárůst počtu resekčních výkonů u žen starších 65 let ve srovnání se skupinou mladších pacientů. Tento vzestup si vysvětlujeme jednak delší střední délkou života žen a tudíž vyšším podílem starších potenciálně nemocných žen v populaci. Na druhé straně majoritním podílem chronické pankreatitidy, jakožto významného rizikového faktoru vzniku karcinomu pankreatu u mužů mladších 65 let [3].

Naše studie neprokázala signifikantní rozdíl ve 30ti denní pooperační mortalitě mezi skupinou starých a mladých pacientů (7,1% vs. 5,7%). Také podíl pooperační morbidity nevykazoval statisticky významný rozdíl (28,6% vs. 31,4%). Nejčastější pooperační komplikací ve skupině pacientů pod 65 let bylo sekundární hojení operační rány (11,4%) a insuficience PJA (5,7%), zatímco u pacientů starších 65 let to byla insuficience HJA (14,3%) a ileus (14,3%).

Nezaznamenali jsme statistický významný rozdíl v míře diferenciace duktálního adenokarcinomu mezi skupinou pacientů starších a mladších 65 let. Také nebyl prokázán signifikantně významný nárůst pooperačních komplikací v závislosti na daném typu resekčního výkonu.

Podobné výsledky přináší ve své studii Casadei a kol.; hodnotící prognostické faktory resekcí periampulárních a pankreatických tumorů ve skupinách pacientů starších a mladších 75 let. Nezaznamenal přitom významný rozdíl v mortalitě, morbiditě, délce hospitalizace a dlouhodobém přežívaní pacientů starších 75 let v porovnání se skupinou mladších pacientů. Jako zásadní prognostický faktor zvyšující riziko smrti v pooperačním období se u pacientů starších 75 let v jeho studii ukázala CHOPN.[5]

Také práce Hannouna a kol.; s 233 pacienty, kteří podstoupili pankretoduodenální resekci pro pankreatický nebo periampulární tumor, nepřinesla signifikantní rozdíl v morbiditě (36% >70 vs. 35% <70) a mortalitě pacientů starších a mladších 70 let. Celková mortalita pacientů nad 70 let byla dokonce nižší než u pacientů s věkem pod 70 let (4.5% vs. 10%).[6]

Ze širokého spektra komorbidit jsme nezaznamenali u starých a geriatrických pacientů statisticky významný vztah mezi konkrétní komorbiditou a nárůstem mortality a morbidity. U pacientů, kteří se chronicky neléčili pro žádné onemocnění, se nevyskytly žádné pooperační komplikace. Naopak u každého pacienta, u kterého se vyskytla nějaká pooperační komplikace, byla přítomna minimálně jedna se sledovaných komorbidit.

Jako významný prediktor komplikací bychom ale, na základě zjištění Fonga a kol.; mohli označit přítomnost srdečního onemocnění, plicního onemocnění, zejména ve spojitosti s abnormální křivkou EKG nebo rentgenovým nálezem na plicích.[7]

Zdokonalení chirurgické techniky a organizace specializovaných center vede k minimalizaci pooperační mortality a morbidity. Zatímco práce z počátku osmdesátých let minulého století uváděly podíl mortality u pacientů starších 65 let přes 25% [8] nebo až 41%, s morbiditou kolem 58% [9], nejnovější studie uvádějí pooperační mortalitu pod 10,5% [10]. Význam superspecializováných pracovišť v redukci pooperační mortality u geriatrických pacientů lze doložit na studii Linthera a kol.; který srovnal výsledky pankreatických resekcí provedených u pacientů ve státě Kalifornia a v centru University of California San Francisco (UCSF; a tertiary care referral center). Celostátní pooperační mortalita pacientů starších 75 let byla 10%, pokud operace proběhla v UCSF byla mortalita pouze 3% [11]

Sohn a kol. zkoumal možnost provedení pankreatoduodenektomie u pacientů po 80. roce života. Zaznamenal u nich zvýšený počet komplikací a prodloužení doby hospitalizace (57% vs. 41%; 21+/-15 vs. 16+/10) v porovnání s mladšími pacienty. Míra mortality však již nevykazovala signifikantní rozdíl v obou skupinkách. [12] K obdobným závěrům přišel ve své práci zaměřené na výsledky pankreatoduodenektomií u pacientů po 7. a 8. dekádě života Chen a kol.. V jeho srovnání nedošlo k signifikantnímu nárůstu pooperační mortality ve skupině osmdesátníků (13% vs. 12%). Také morbidita byla u obou skupin blízká (51% vs. 56%). Osmdesátníci vyžadovali častěji potřebu umístnění na JIP (69% vs. 27%, p = 0.001). Oba autoři se proto domnívají, že výkon lze u vybraných pacientů bezpečně provést i po 80.roce života. [13]

Průměrná délka přežívání po resekčním výkonu se pohybuje kolem 18 měsíců. Studie nedokazují signifikantní rozdíl v dlouhodobém přežívání starých a mladých pacientů po velkých resekčních výkonech na pankreatu. U geriatrických pacientů je ale zaznamenána vyšší vulnerabilita v prvních měsících po operaci. [14,15]

Ekonomickými aspekty resekčního výkonu na pankreatu u pacientů starších 70 let se zabýval Vickers a kol. V jeho srovnání narostly signifikantně u geriatrických nemocných pouze náklady za pobyt na jednotce intenzivní péče, zatímco náklady anesteziologické, na laboratorní vyšetření, za farmakoterapii a konečně celkové náklady na péči nevykazovaly ve skupině pacientů starších 70 let signifikantní nárůst.[16]

Závěr

Výsledky našeho srovnání ukazují, že kalendářní věk pacienta nemůže být sám o sobě důvodem ke kontraindikaci resekčního výkonu u pacientů s duktálním adenokarcinomem pankreatu. Potenciálně kurativní R0 resekci lze provést u geriatrického pacienta s akceptovatelným podílem mortality a morbidity. Výkony tohoto typu by měly být prováděné ve specializovaných centrech. Náležitou pozornost je třeba věnovat důkladné kompenzaci případných komorbidit. Standardem musí být pooperační sledovaní pacientů na monitorovaných lůžkách, s intenzivní péčí o vnitřní prostředí. Neopomínaje přitom dostatečnou jak předoperační, tak pooperační nutriční podporu.

Literatura:

1. Czech republic: age distribution by sex and age group in 2006 (on line) 8.6.2007. Dostupný na: http://www.czso.cz/csu/2007edicniplan.nsf/t/F400409B4E/$File/400307001 .pdf
2. Věkové složení obyvatelstva podle pětiletých věkových skupin, obě pohlaví, (on line) 17.12.2003. Dostupný na: http://www.czso.ez/csu/2003edicniplan.nsf/t/FF004FB A8E/$File/4020rr09 .pdf
3. Dítě P, Starý K, Novotný I et al. The Incidence of chronic panereatitis in Czech Republic. Europ J Gastroenterol Hepatol 2001, 13, 749-750
4. Shore S. Vimalachandran D. Raraty MG. Ghaneh P Cancer in the elderly: pancreatic cancer. Surgical Oncology. 13(4):201-10, 2004 Dec.
5. Casadei R. Zanini N. Morselli-Labate AM. Calculli L. Pezzilli R. Poti O. Grottola T. Ricci C. Minni F Prognostic factors in periampullary and pancreatic tumor resection in elderly patients. World Journal of Surgery. 30(11): 1992-2001; discussion 2002-3, 2006 Nov
6. Hannoun L. Christophe M. Ribeiro J. Nordlinger B. Elriwini M. Tiret E. Pare R. A report of forty-four instances of panereaticoduodenal resection in patients more than seventy years of age. Surgery, Gynecology & Obstetrics. 177(6):556-60, 1993 Dec.
7. Fong Y. Blumgart LH. Fortner JG Brennan MF Pancreatic or liver resection for malignancy is safe and effective for the elderly. Annals of Surgery. 222(4):426-34; discussion 434-7, 1995 Oct.
8. Herter FP Cooperman AM. Ahlborn TN. Antinori C. Surgical experience with pancreatic and periampullary cancer. Annals of Surgery. 195(3):274-81, 1982 Mar.
9. Lerut JP Gianello PR. Otte JB. Kestens PJ. Pancreaticoduodenal resection. Surgical experience and evaluation of risk factors in 103 patients. Annals of Surgery. 199(4):432-7, 1984 Apr.
10. Brozzetti, Stefania MD; Mazzoni, Gianluca MD, PhD; Miccini, Michelangelo MD; Puma, Francesco MD; De Angelis, Monica MD; Cassini, Diletta MD; Bettelli, Elia MD; Tocchi, Adriano MD; Cavallaro, Antonino MD Surgical Treatment of Pancreatic Head Carcinoma in Elderly Patients. Archives of Surgery. 141(2): 137-142, February 2006.
11. Lightner AM. Glasgow RE. Jordan TH. Krassner AD. Way LW. Mulvihill SJ. Kirkwood KS. Pancreatic resection in the elderly. Journal of the American College of Surgeons. 198(5):697-706, 2004 May
12. Sohn TA. Yeo CJ. Cameron JL. Lillemoe KD. Talamini MA. Hruban RH. Sauter PK. Coleman J. Ord SE. Grochow LB. Abrams RA. Pitt HA. Should panereaticoduodenectomy be performed in octogenarians?. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2(3):207-16, 1998 May-Jun.
13. Chen JW. Shyr YM. Su CH. Wu CW. Lui WY Is panereaticoduodenectomy justified for septuagenarians and octogenarians?. Hepato-Gastroenterology. 50(53): 1661-4, 2003 Sep-Oct.
14. Bathe OF. Levi D. Caldera H. Franceschi D. Raez L. Patel A. Raub WA Jr. Benedetto P Reddy R. Hutson D. Sleeman D. Livingstone AS. Levi JU. Radical resection of periampullary tumors in the elderly: evaluation of long-term results. World Journal of Surgery. 24(3):353-8, 2000 Mar.
15. Kairaluoma MI. Stahlberg M. Kiviniemi H. Pancreatic resection for carcinoma of the pancreas and the periampullary region. A twenty-year experience. HPB Surgery. 2(l):57-66; discussion 66-7, 1990 Mar.
16. Vickers SM. Kerby JD. Smoot TM. Shumate CR. Halpern NB. Aldrete JS. Gleysteen JJ. Economics of panereatoduodenectomy in the elderly. Surgery. 120(4):620-5; discussion 625-6, 1996 Oct.