Využití neuroendoskopie pro diagnostiku a léčbu pseudocyst po komplexní terapii tumoru mozku.

Úvod

Histologická verifikace tumoru mozku před zahájením komplexní onkologické terapie je v současné době považováno za nutnost, protože ani nejnovější zobrazovací metody neumožňují jednoznačnou diagnostiku organického substrátu léze mozkové tkáně s klinickou symptomatologií. Mimo histologickou verifikaci při resekci tumoru a stereotaktickou biopsii je nutné zmínit i biopsii neuroendoskopickou, která je pozoruhodná z několika důvodů. Díky možnosti odběru histologie pod přímou vizuální kontrolou je možné se vyhnout cévám ve stěně nádorové cysty a tím i redukovat možnost intracystického krvácení, což je hrozbou u stereotaktických biopsií cystických lézí. Neuroendoskopie umožňuje volbu místa odběru tkáně ze stěny cysty, neboť tato může být tvořena normální tkání s ostrůvky nádorové tkáně [1].

Do úvahy je nutné vzít i přímé terapeutické dopady, jako je fenestrace cysty do komorového systému s její dekompresí a obnovení průchodnosti cest mokové cirkulace. Jinou indikací neuroendoskopického odběru histologie je odběr vzorku tkáně ze stěny pseudocysty po terapii tumoru mozku k vyloučení recidivy nebo rezidua nádorové tkáně, nebo její malignizace.

Soubor nemocných, metodika a výsledky

Navigovaná neuroendoskopie umožňuje díky naplánování trajektorie zvolit optimální místo vstupu do cysty a pod kontrolou zraku zvolit místo nebo místa odběru histologie. Při řešení pseudocyst po terapii tumoru mozku je nutné vzít do úvahy i změny po operačním výkonu - kožní jizvu, umístění kostního laloku, stupeň jeho přihojení a způsob fixace laloku.

Biopsie cystických tumorů byla provedena u 15 nemocných a fenestrace nádorové pseudocysty do komory po předchozím odběru histologie u 11 nemocných. Na fenestraci nádorové pseudocysty je možné navázat resekčním výkonem, provedeným s určitým odstupem po fenestraci expanzivně se chovající pseudocysty, kdy již došlo ke stabilizaci nitrolebních tlakových poměrů (3 nemocní).

Endoskopická revize a biopsie stěny pseudocysty po komplexní onkologické terapii byla provedena u celkem 6 nemocných. Jednalo se o 2 ženy (věk 36 a 54 let) a 5 mužů (24 - 62 let, průměrný věk 40,4 let). U 6 nemocných se jednalo o pseudocystu po resekci tumoru mozku a následné komplexní terapii. Histologicky byl při primární operaci prokázán anaplastický astrocytom u 4 nemocných, u 1 nemocného se jednalo o fibrilární astrocytom GII a u jednoho nemocného o astrocytom GII s fokálními úseky anaplasie U jednoho nemocného neuroendoskopické revizi pseudocysty předcházela stereotaktická biopsie s průkazem astrocytomu gr. II s následnou radiochirurgickým ošetřením gama nožem.

U jednoho nemocného výsledek histologického vyšetření stěny pseudocysty nepotvrdil recidivu nádoru, endoskopický a histologický obraz potvrdil podezření na zakrvácení do pseudocysty. Recidiva původního nádorového onemocnění byla potvrzena u 4 nemocných, ve všech případech se jednalo o histologický nález identický s původním onemocněním. U jednoho nemocného bylo popsáno residuum astrogliální neoplasie se změnami po komplexní terapii bez bližší specifikace. U jedné nemocné bylo možné s endoskopickou asistencí odstranit nádorový fokus ve stěně cysty (anaplastický astrocytom).

Histologické vyšetření stěny pseudocysty po ošetření gama nožem neprokázalo předpokládané nádorové psotiženmí. Ovšem po přechodné regresi cysty došlo k rozvoji syndromu intrakraniální hypertenze s nádorovou tkání prorůstající do temporálního a frontálního laloku. I přes provedenou rozsáhlou nekompresivní resekci stav velmi rychle progredoval do letálního zakončení.

Úloha neuroendoskopie je dále akceptována především u nitrokomorových nádorů, kdy mimo řešení blokády mokových cest umožňuje biopsii nádorového procesu pod kontrolou zraku s adekvátní hemostázou a eventuální resekci u menších procesů (hra¬nice přibližně 2 cm). Biopsie nitrokomorového tumoru byla provedena u celkem 28 nemocných nemocných Na neuroendoskopickou revizi s odběrem biopsie u intraventrikulárního tumoru a řešením blokády mokových cest může resekční výkon navázat v jedné době (12 nemocných), kdy lze zdůraznit i fakt, že neuroendoskopie umožňuje inspekci vztahu tumoru k okolním strukturám, které nemusí být přístupny přímé inspekci při mikrochirurgické resekci.

Výsledky

Při biopsii cystických tumorů bylo u všech nemocných s jedinou výjimkou dosaženo adekvátní histologické verifikace. I díky možnosti hemostázy pod kontrolou endoskopu nebyla pozorována hemoragická komplikace.

Bezpečnost neuroendoskopie a její přínos pro terapii onkologických nemocných prokazují její místo v diagnosticko terapeutickém procesu u mozkových tumorů, především cystických lézí, intra a paravetrikulárních tumorů. Doplňuje možnosti resekce a stereotaktické biopsie pro histologickou verifikaci a cytoredukci tumoru mozku.

Diskuse

Řada intrakraniálních tumorů nevyžaduje agresivní operační výkon, ať již pro svoji bioologickou povahu, lokalizaci nebo stav nemocného. Ovšem stanovení léčebného algoritmu závisí na exaktní histopatologické diagnóze. Bezpečnost neuroendoskopické verifikace para a intraventrikulárních tumorů prokazuje Tirakotai se spoluautory, kde prokazuje diagnostickou výtěžnost neuroendoskopie a její bezpečnost [2]. Tentýž autor analyzoval i soubor neuroendoskopicky ošetřených intrakraniálních cystických lézí, kde v souboru celkem 127 intrakraniálních cystických expanzí bylo 67 maligních cystických tumorů. Mimo vysoké diagnostické výtěžnosti autoři prokazují i bezpečnost výkonů - nebyla mortalita, morbidita byla 3,1% možnosi léčebného ovlivnění stavu díky obnovení průchodnosti mokových cest [3]. Autoři rovněž zdůrazňují úlohu stereotaktického plánování pro bezpečnost a efektivitu neuroendoskopických výkonů. Na bezpečnost neuroendoskopických výkonů poukazují Luther se spolupracovníky, kde v souboru 86 nemocných, u nichž byl proveden neuroendokopický výkon pro intraventrikulární tumor, dosahovala četnost hemoragických komplikací 3,5%, pouze u jednoho nemocného s relevantní morbiditou. Tato data prokazují možnosti solidní neuroendoskopické hemostázy [4].

Histologickou výtěžnost diskutuje Macarthur se spolupracovníky. Při analýze jeho výsledků (dlouhodobě efektivní řešení hydrocefalu u 83% nemocných, histologická výtěžnost 61%) je nutné zdůraznit skutečnost, že se jedná o skupinu problematikých nemocných z hlediska komplikací stereobiopsie, která je obtížnější a rizikovější i u intraventrikulárních tumorů. Podobná data prezentuje tatáž skupina u dětských nemocných - 87,2% nemocných s dlouhodobou kontrolou hydrocefalu, diagnostická výt재nost endoskopie 62,5%, tedy data podobná jako u dospělých nemocných [5].

Překvapivým nálezem u 2 nemocných s rozsáhlými cystami v oblasti bazálních ganglií a thalamomezencefalické oblasti bylo zjištění, že se jedná o rozšířené Robin Virchowovy prostory, jak bylo prokázáno při terapeutické cystocisternostomii a cystoventrikulostomii [6].

Zajímavou možností je využití fluorescence pro neuroendoskopickou verifikaci rozsahu nádorového postižení stěn komorového systému, jak popisují japonští autoři s použitím 5 ALA (5 aminolevulonové kyselina, používaná pro zvýšení rozsahu resekce u mozkových gliomů). Technika zde využívá laserového iluminačního systému s vysokovýkonným výstupem, který emituje fialově - modré světlo vlnové délky 405 nm včetně ultrafialového filtru k filtraci rozptýleného světla, tumor je vizualizován jako červená fluorescentní léze. Umožňuje identifikace rezidua tumoru a volbu místa biopsie [7]. Při biopsii solidních tumorů jsou publikovaná data omezená. Cílem využití neuroendoskopie je vizualizace cévy v oblasti trajektorie biopsie a přímá inspekce místa odběru, kdy je možno zrakově identifikovat charakter tkáně pro biopsii (nekrotická tkáň) [8].

Závěry

Neuroendokopie představuje bezpečnou techniku histologické verifikace cystických a paraventrikulárních expanzí. Mimo histologické verifikace je nutné zdůraznit i terapeutické možnosti, jako je fenestrace cysty do komorového systému, resekce nádorového uzlu. Výsledky neuroendoskopické verifikace u indikovaných nemocných jsou z hlediska histologické diagnózy srovnatelné s výsledky stereotaktických biopsií, ovšem s možností hemostázy pod kontrolou neuroendoskopu, což zvyšuje bezpečnost výkonu.

Podpořeno VZ MSMT0021622404 aNR/9157-3.

Literatura:

1. Di X. Multiple brain tumor nodule resections under direct visualization of a neuronavigated endoscope. Minim Invasive Neurosurg 2007; 50: 227-32.
2. Tirakotai W, Hellwig D, Bertalanffy H, Riegel T. The role of neuroendoscopy ion the management of solid or solid-cystic intra - and periventricular tumours. Childs Nerv Syst 2007; 23: 653-8.
3. Tirakotai W, Schulte DM, Bauer BL, Bertalanffy H, Hellwig D. Neuroendoscopic surgery of intracranial cysts in adults. Childs Nerv Syst 2004;20: 842-51.
4. Luther N, Cohen A, Souweidane MM. Hemorrhagic sequelae from intracranial neuroendoscopic procedures for intraventricular tumors. Neurosurg Focus 2005; 19: 1.
5. Macarthur DC, Buxton N, Punt J, Vloeberghs M, Robertson IJ. The role of neuroendoscopy in the management of brain tumors. Br J Neurosurg 2002; 16: 465-70.
6. Rohlfs J, Riegel T, Khalil M, Ivinska - Zelder J, Mennel HD, Bertalanffy H, Hellwig D. Enlarged perivascular spaces mimicking multicystic brain tumors. Report of two cases and review of the literature. J Neurosurg 2005; 102: 1142-6.
7. Tamura Y, Kuriowa T, Kajimoto Y, Miki Y, Miyatake S, Tsuji M., Endoscopic identification and biopsy sampling of an intraventricular malignant glioma using 5 aminolevulonic acid - induced protoporphyrin IX fluorescence imaging system. J Neurosurg 2007; 106: 507-10.
8. Akai T, Shiraga S, Sasagawa Y, Okamoto K, Tachinana O, Iizuka H. Intra parenchymal tumor biopsy using neuroendoscopy with navigation. Minim. Invasive Neurosurg 2008; 51: 83-6.