Význam reziduálního tumoru u gynekologických malignit

Cílem chirurgické léčby v onkologii je snaha o odstranění nádoru s okraji až do zdravé tkáně (in sano).

Chirurgický residuální tumor (ponechaný in situ) představuje pro další osud pacientky z onkologického hlediska negativní prognostický faktor. V gynekologické onkologii o něm mluvíme nejčastěji u těchto malignit:

• nádory ovaria
• sarkomy dělohy
• karcinom endometria

V širším slova smyslu však platí i pro další typy nádorů a zbývající lokalizace.

Histopatologický reziduální tumor v onkogynekologii bývá popisován zejména v rámci histopatologického vyšetření odstraněných orgánů po aplikaci neoadjuvantní chemoterapie při intervalové operaci u karcinomu ovaria a nejčastěji se nachází v ovariích a omentu.

Historicky byla cytoreduktivní léčba a potažmo koncept residuálního tumoru nejrozsáhleji diskutován a propracován právě u karcinomu ovaria. Jako první o něm referoval v roce 1935 Meigs, který ke zvýšení efektivity následné radioterapie doporučil pokus o maximální cytoredukci. O 40 let později dochází k historickému mezníku, kdy Griffits publikuje zásadní sdělení o obráceném vztahu mezi velikostí ponechaného residua a dobou přežití.

Reziduální tumor a jeho velikost = významný ovlivnitelný prognostický faktor

Zásadní otázka ohledně velikosti reziduálního tumoru u dané pacientky souvisí zejména s predikci resekability, zejména je to pak využití zobrazovacích metod, otevřeným problémem i do budoucna však zůstává, jakým způsobem postupovat v případě většího rezidua? Velmi důležitá je i jeho lokalizace. Predikce reziduálního tumoru je v léčbě pokročilého ovariálního karcinomu kruciálním momentem, který může ovlivňovat prognózu onemocnění, minimálně však kvalitu života (při predikci většího residua je racionální zařazení neoadjuvance a tím posunutí radikálního výkonu až do stadia intervalové operace).

Ve snaze PREDIKOVAT co nejmenší reziduální tumor (nulové residuum) MUSÍME ZVAŽOVAT využití neoadjuvantní chemoterapie, v případě elektivního multiresekčního výkonu je třeba zajištění přítomnosti erudovaného chirurga.

Residuální tumor u recidiv

Také v případě sekundární chirurgie je nulové residuum tím nejdůležitějším, čeho můžeme dosáhnout.

Kontroverze:

Jakým způsobem residuální tumor měříme, abychom zajistili nějakou míru objektivity?! Největším problémem stanovení reziduálního tumoru v dutině břišní je její anatomická složitost. Studie, které tento prognostický faktor prověřovaly a snažily se zohlednit, se vesměs nevyjadřují k tomu základnímu – k metodice vlastního měření nádorového rezidua. Jinými slovy v případě reziduálního tumoru se jedná o velmi subjektivní prognostický faktor.

Závěr

Snaha o dosažení nulového residuálního tumoru je důležitou součástí onkologické léčby v gynekologii a predikce většího rezidua má být důvodem k zařazení neoadjuvantní chemoterapie. Z tohoto důvodu je velmi důležité předoperační vyšetření s použitím sofistikovaných vyšetřovacích metod a jejich správná interpretace. V případě nutnosti multiresekčního výkonu je nutné zajištění přítomnosti erudovaného chirurga, který bude schopen tento výkon provést (nevyjímaje ani oblast jater). Otázka prognostického významu reziduálního tumoru v primární léčbě a u recidiv bude nadále prověřovaná.

Práce vznikla za finanční podpory Grantové agentury Univerzity Karlovy č.