Význam stanovení EGFR u spinocelulárních karcinomů hlavy a krku

Úvod
EGFR (epidermal growth factor receptor, HER 1 nebo-li C-erb-B1) je jedním ze 4 členů rodiny transmembránových epidermálních receptorů růstových faktorů, kam dále patří HER2 (C-erb-B2), HER 3 a HER4. Tyto receptory mají svoji fyziologickou funkci u normálních tkání, hrají však klíčovou roli i v kancerogenezi. Po navázání ligandu na receptor následuje jeho autofosforylace a dimerizace s dalším receptorem (vytvoření homodimeru nebo heterodimeru). Nejfrekventovanějšími ligandy jsou EGF (epidermal growth factor) a TGF alfa (tumor growth factor). EGFR signální cesta vede u nádorů k aktivaci buněčného dělení, angiogenezi, metastazování a inhibici apoptózy, zaznamenána byla i rezistence na radioterapii, chemoterapii a hormonální terapii. Ve srovnání s receptory HER2, u kterých je zvýšená aktivace signální cesty způsobena v převážné většině případů vysokou expresí receptoru, bylo u EGFR popsáno více cest: vysokou expresí EGFR, mutovanými formami EGFR, zvýšeným množstvím ligandů anebo heterodimerizací EGFR (s HER2). Receptor HER2 může potencovat funkci EGFR zvýšením vazebné afinity EGF, stabilizací a recyklací EGFR-HER2 heterodimerů. Výše uvedená fakta dávají podklad pro hypotézu o možné souvislosti současné koexprese EGFR a HER2 s negativní prognózou u karcinomů hlavy a krku. Předpokládá se, že u EGFR pozitivních nádorů může vysoká exprese HER2 působit ve smyslu progrese nádoru. EGFR inhibitory se v současné době dostávají do popředí onkologického zájmu. Do praxe se zavádí monoklonální protilátky proti extracelulární doméně receptoru (C225) a nízkomolekulární intracelulární inhibitory tyrosinkinázy (ZD 1839). Pozitivita EGFR exprese byla zaznamenána u mnoha nádorů, především epitelového původu. U spinocelulárních karcinomů hlavy a krku (HNSCC) se dle mnoha zdrojů udává zvýšená exprese EGFR v 80 až 100% případů.

Materiál a metodika
V našem souboru bylo vyšetřeno 176 pacientů s primárním záchytem HNSCC. Dle lokalizace nádoru se jednalo o 36 případů karcinomu rtu a dutiny ústní, 94 případů karcinomu orofaryngu, 23 případů karcinomu hypofaryngu a 53 případů karcinomu laryngu. Soubor obsahoval 151 mužů a 25 žen s věkem normálně rozloženým kolem průměru 58,5 let a standardní odchylkou 9,53 let. Vzorky nádorové tkáně byly odebírány do roztoku formaldehydu, fixovány a zpracovány formol-parafinovou technikou. Řezy, zhotovené z tkáňových bloků, byly následně imunohistochemicky vyšetřeny pomocí protilátek proti EGFR (Novocastra, klon EGFR.25, diluce 3:100). Intenzita exprese EGFR byla semikvantitativně vyhodnocena dle standardní škály 0, 1+, 2+, 3+. Podobně byla u nádorů zjišťována i pozitivita C-erB-2 (Dako, C-erbB-2, diluce 1:300). Pacienti byli rozděleni do základních skupin dle pozitivity či negativity exprese EGFR a C-erb-B2. Další rozdělení souboru bylo provedeno dle TNM klasifikace. Pro hodnocení přežití jsme použili Kaplan Meierovu analýzu a two-sample Gehan-Wilcoxon test. Pro hodnocení významu závislosti výskytu stadií na výskytu EGFR jsme použili ÷2 test a Fischer exact test.

Výsledky
Z celkového počtu 176 pacientů jsme u 137 (78%) zachytili pozitivní expresi EGFR v rozmezí intenzity 1 až 3+, negativních případů bylo 39 (22%). Pozitivitu HER-2 vykazovali pouze 4 pacienti (2%). U EGFR pozitivních nádorů bylo nalezeno ;následující zastoupení dle T stadií: T1:26, T2:41, T3:34, T4:34; N stadií: N0:54, N1:28, N2:50, N3:4 případů. U EGFR negativního souboru bylo T1:4, T2:10, T3:13, T4:12; N0:1, N1:13, N2:5, N3:20 případů. Všichni vyšetření pacienti byli ve stadiu M0. U EGFR negativních pacientů jsme zaznamenali trend výskytu lokálně pokročilejších karcinomů (pod hranicí statistické významnosti, p>0,15). Při Kaplan-Meierově analýze přežití celého souboru byl percentil pětiletého přežití pacientů 56,9%. Pouze u 92,2% pacientů došlo po léčbě ke kompletní léčebné odpovědi. Kumulativní percentil pětiletého bezpříznakového intervalu (DFI – disease free interval) byl stanoven na 51%. Při srovnání celkového přežití jsme zaznamenali signifikantně lepší přežití u skupiny EGFR pozitivní (p=0,038), nicméně tento výsledek je konzistentní především s větším zastoupením vyšších stadií onemocnění u EGFR negativních pacientů. Rozdíl v DFI je v tomto hodnocení v obou skupinách statisticky nevýznamný (p=0,38). Pokud jsme z analýzy odfiltrovali pacienty s inkurabilními nádory, kde po léčbě nedošlo ke kompletní remisi onemocnění, zaznamenali jsme naopak vyšší frekvenci recidiv u pacientů EGFR pozitivních, která je marginálně statisticky významná (p=0,059) a to i přes vyšší zastoupení nižších stadií onemocnění.

Diskuze a závěr
Při hodnocení kvantitativní exprese EGFR u pacientů s karcinomy hlavy a krku jsme zaznamenali několik protichůdných trendů. U EGFR negativních pacientů byl při předléčebné klasifikaci zaznamenán vyšší výskyt lokálně pokročilých tumorů (ač nebylo možno prokázat statistickou významnost tohoto jevu), který v této skupině způsobil signifikantně horší přežití. U pacientů s kompletní odpovědí na léčbu jsme naopak zaznamenali nižší výskyt recidiv. Statistická významnost tohoto zjištění je sice marginální, avšak podle našeho názoru je signifikantní průkaz tohoto jevu pouze otázkou zvětšení souboru pacientů. Tento výsledek nás vede k závěru, že prediktivní hodnota kvantitativního stanovení EGFR klesá se stadiem onemocnění a v nižších stadiích bude výskyt EGFR dobře korelovat s pravděpodobností časné recidivy tumoru. Proto se domníváme, že kvantitativní stanovení exprese tohoto receptoru může přispět k individualizaci terapie především ve skupině pacientů s časnými stadii onemocnění, kdy by negativita EGFR mohla být pomocným markerem pro indikaci méně agresivního způsobu léčby nebo pro indikaci orgány šetřícího protokolu léčby. Otázku, proč jsme u EGFR pozitivního souboru zachytili trend výskytu nižších stadií onemocnění, by bylo hypoteticky možné vysvětlit pozorováním, že pacient při vyhledání lékaře reaguje spíše na dynamiku růstu tumoru než na jeho aktuální stav. EGFR pozitivní nádory tedy mohou mít vzhledem ke svému rychlejšímu růstu i časnější záchyt ve srovnání s nádory EGFR negativními, které rostou pomaleji a proto pacienta tolik neznepokojují. Zda-li je současná koexprese EGFR a HER2 u HNSCC prognosticky špatným faktorem, nebylo možno určit vzhledem k velmi nízkému výskytu HER2 u těchto nádorů. Využití detekce EGFR v prognóze karcinomů a predikci terapeutické odpovědi na inhibitory EGFR je stále předmětem mnoha výzkumů. Slibné jsou i pokusy o nalezení prediktivní hodnoty současné koexprese EGFR s dalšími faktory, ovlivňující chování tumorů. Praktický význam stanovení pozitivity EGFR u karcinomů je nesporný při zařazování pacientů vhodných pro terapii inhibitory EGFR. Důležitým faktem v této souvislosti je, že nikde nebyla prokázána přímá úměra mezi množstvím exprimovaného EGFR v nádorové tkáni a terapeutickou odpovědí na jeho inhibitory. Z výše uvedeného důvodu zůstává rozhodujícím kritériem pro zařazení do této léčby samotná pozitivita exprese EGFR bez ohledu na její intenzitu. Zatím nezodpovězenou otázkou zůstává analýza kvalitativních rozdílů v efektorovém účinku EGFR, která odráží i případné strukturální změny samotného receptoru a která je přesnějším parametrem určujícím prognózu pacienta, případně prognózu léčebné odpovědi na inhibitory EGFR.