Význam stereotaktické biopsie mozkových expanzivních procesů v diagnostice metastatického nádorového onemocnění

Mozkové metastázy jsou častou komplikací systémových nádorových onemocnění. Jen ve Spojených státech je ročně diagnostikováno asi 170 000 nových případů. Ačkoli je přesná incidence mozkových metastáz neznámá, lze na základě moderních zobrazovacích a diagnostických modalit usuzovat na hodnoty převyšující až desetkrát incidenci primárních mozkových nádorů. V literatuře se nejčastěji udává záchyt mozkových metastáz u 20-35% extra-neurálních nádorových onemocnění (Kehrli, 1999). V současné době lze zaznamenat zvyšující se incidenci tohoto onemocnění, jenž patrně souvisí s delším přežíváním onkologických pacientů a zvyšující se rozlišovací schopností zobrazovacích modalit (MR).

Problematika mozkových metastáz
Celkově lze mozkové metastázy dělit na de novo metastázy jako první manifestaci nádorového onemocnění, simultánní (synchronní) metastázy při již diagnostikovaném nádorovém onemocnění (nejčastěji plicní tumor) a pozdní (metachronní) metastázy. Podle četnosti postižení CNS lze rozlišovat metastázy solitární a metastázy mnohočetné (tabulka 1), které se vyskytují až u 50% případů v závislosti na provedeném vyšetření (CT/MR/PET).



Mezi primární nádorové onemocnění, které vytvářejí nejčastěji mozkové metastázy patří nádory plic a mléčné žlázy. Studie London Hospital uvádí dokonce 72% výskyt primárního plicního tumoru u pacientů s mozkovými metastázami. V posledních letech narůstá četnost metastatického postižení CNS při maligním melanomu. Přehled literárních údajů uvádí tabulka 2.



Na procesu šíření metastáz intrakraniálně se podílí vlastní prorůstání tumorů (např. tumory baze lební) a především hematogenní rozsev. Vulnerabilní oblast tvoří přechod šedé a bílé hmoty mozkové, kde se mozkové cévy zužují na průměr kolem m50 m. Zde dochází k depozici „tumorózních mikroembolů“ o mvelikosti 100 – 200 m. Distribuce přitom odráží rozdělení krevního průtoku v CNS: supratentoriálně 80%, mozeček 15% a mozkový kmen 5%. Příkladem hematogenního predilekčního metastatického rozsevu v oblasti zadní jámy lební jsou například nádory pánve, které využívají venózní spojky mezi drénujícími žilami pánevních orgánů a paravertebrálním venózním Batsonovým plexem.
Dle literárních údajů je klinická symptomatologie z metastatického postižení CNS prvním příznakem nádorového onemocnění až u 1/3 pacientů (Ruda a kol., 2001). Mezi nejčastější neurologické příznaky v závislosti na lokalizaci procesu patří bolesti hlavy s maximem v ranních hodinách, fokální neurologický deficit (parézy, výpadky citlivosti.), epileptické záchvaty, poruchy vizu, nauzea a zvracení, behaviorální změny a kognitivní poruchy atd. Většina z těchto příznaků jsou ovšem již příznaky pozdní. Při rozvoji klinické symptomatologie naznačující ložiskový intrakraniální proces je indikováno provedení CT vyšetření nativní a s aplikací kontrastní látky. V dnešní době se stává již standardem použití MR pro detailnější popis strukturální patologie a jejího vztahu k okolním strukturám. V konkrétních případech může cenné informace přinést také angiografické vyšetření nebo PET. Zobrazovací modality verifikují většinou sférické ohraničené ložisko sytící se po podání kontrastní látky a různý stupeň edému okolního parenchymu. Může být přítomna také centrální nekróza. Výjimkou nejsou ani sekundární změny ve smyslu hemoragické transformace, vzdálená ischemická ložiska mozkového parenchymu nebo hydrocefalus z blokády toku mozkomíšního moku. V diferenciální diagnostice se musíme zaměřit na vyloučení cévní či infekční etiologie.

Neurochirurg jako součást onkologického týmu
Nález intrakraniálního expanzivního procesu u onkologického pacienta vyžaduje vždy konzultaci neurochirurga. Z klinické praxe vyplývá nutnost verifikace etiologie intrakraniálních procesů pro zavedení cílené onkologické léčby. Ne zřídka jsou nalézány nádorové duplicity nebo nenádorový původ intrakraniálních procesů. Podle některých literárních studií až 11% ložiskových procesů sytících se po podání kontrastní látky je ne-metastatického původu (Patchell a kol., 1990). Základem proto zůstává neurochirurgický výkon vedoucí k histologické verifikaci etiologie. Velikost, lokalizace, histologická diagnóza a biologické vlastnosti pak indikují rozsah vlastního operačního výkonu, jehož cílem je redukce nádorové masy se zřetelem na zachování funkční integrity organizmu.
Pro histologickou verifikaci i obtížně přístupných intrakraniálních expanzí lze s výhodou použít stereotakticky navigovanou biopsii. Dnes nejčastěji používané CT zaměření je postupně vytěsňováno MR navigací, která přináší detailnější zobrazení léze, vztahu k cévním strukturám a lépe verifikuje nejvhodnější místo odběru histologického materiálu. Další výhodou je možnost konverze v stereotakticky asistovaný otevřený výkon na základě rychlé neuropatologické diagnostiky. Na Neurochirurgické klinice FN u sv. Anny v Brně bylo v letech 2001 až 2003 ošetřeno celkem 577 nemocných s intrakraniálním nádorovým procesem, z toho 258 bylo ošetřeno pro maligní onemocnění. U 85 z těchto pacientů byl verifikován intrakraniální metastatický proces, což představuje asi 15% všech nádorových onemocnění a 33% malignit. Spektrum histologických nálezů shrnuje tabulka 3.

Tabulka 3. Metastatické postižení CNS dle primárních nádorových procesů – údaje z databáze ošetřených pacientů na Neurochirurgické klinice FN u sv. Anny v Brně v letech 2001 až 2003




Nezanedbatelný je také podíl neurochirurga v primární diagnostice nádorových onemocnění s metastatickým postižením CNS bez průkazu primárního procesu. V našem souboru tvořily 15% operovaných pacientů. Právě zde může výsledek stereotaktické biopsie přispět ke stanovení primární diagnózy nebo alespoň usměrnit diferenciálně-diagnostickou rozvahu.

Závěr
Lze shrnout, že účast neurochirurga v diagnostice a terapii metastatického postižení CNS se i přes prokázané primární onemocnění jeví jako nezastupitelná. Významnou roli pak hraje v diagnostice metastatického postižení CNS bez průkazu primárního nádorového onemocnění. Dnešní možnosti minimálně invazivní stereotaktické neurochirurgie umožňují šetrnou histologickou diagnostiku obzvláště při použití MR navigace. Výhodou je možnost použití u intrakraniálních expanzí uložených nedostupně pro otevřený resekční výkon nebo při u rizikových pacientů. Tato metoda se s dobrými výsledky rozvíjí již několik let na Neurochirurgické klinice FN u sv. Anny v Brně (Novák a kol., 2003). Neméně důležitá je úzká spolupráce neurochirurga s onkologem, jejímž výsledkem by měla být správně zvolená onkologická léčba.

Literatura

1. Kehrli P. Epidemiology of brain metastases. Neurochirurgie 45 (5), pp 357-63, 1999.
   
2. Novák Z., Chrastina J., Lžičařová E., Buček J., Říha I., Krupa P.: Endoskopická diagnostika a léčba nádorů CNS. XXVII. Brněnské onkologické dny, Masarykův onkologický ústav v Brně, 22.-24.květen 2003.
   
3. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, Dempsey RJ, Maruyama Y, Kryscio RJ, Markesbery WR, Macdonald JS, Young B.: A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 322 (8), pp 494-500,1990.
   
4. Ruda R., Borgognone M., Benech F., Vasario E., Soffietti R.: Brain metastases from unknown primary tumour: a prospective study. J Neurol 248 (5), pp 394-8, 2001.
   
5. Subramanian A., Harris A., Piggott K., Shieff C., Bradford R.: Metastasis to and from the central nervous system – the relatively protected site. Lancet Oncol 3(8), pp 498-507, 2002.