Zdravotní stav zaměstnanců onkologického centra Pracujících v riziku cytostatik

Masarykův onkologický ústav v Brně patří k centrům, která v ČR poskytují onkologickým pacientům nejdéle komplexní péči, a to léčbu chirurgickou, radioterapii a chemoterapii. Mutagenní a karcinogenní vlivy dvou posledně uvedených modalit mohou ovlivňovat zdravotní stav nejen onkologických pacientů, ale i zdravotnických pracovníků zaměstnaných v pozici radiačního pracovníka kategorie a nebo pracovníka při přípravě a aplikaci cytostatik. Uvedené rizikové fenomény jsou publikovány již v monografiích IARC z roku 1998 a pracuje se s nimi v postupně se vyvíjející české legislativě až dosud.

V současné době jsou z rozhodnutí krajského hygienika vyhlášeny v MOÚ rizikové práce při přípravě cytostatik (katergorie 3) a při aplikaci cytostatik (kategorie 2R). Do roku 2006 šlo o kombinaci s rizikem vlivu biologických činitelů, zejména virových agens (hepatitidy, cytomegaloviry, EB viry).

Cílem našeho sdělení je přispět k realistickému vnímání rizikových vlivů na zdraví zaměstnanců při práci s cytostatiky a znovu upozornit na nutnost dodržování bezpečnosti a ochrany zdraví při práci.

Byly použity výsledky 15letého komplexního monitorování zdravotního stavu zaměstnanců ústavu (anamnestické údaje, celkové klinické vyšetření, základní hematologické a biochemické parametry z krve a moči a cytogenetická analýza periferních lymfocytů (CAPL) jako nespecifický dynamický skupinový test, ale též jako součást komplexu testovaných parametrů u každého jednotlivce). Vzhledem k obrovské variabilitě skupiny zaměstnanců během 15letého období, která byla a je ovlivňována fluktuací zaměstnanců, věkem, změnami jednotlivých provozů, legislativy atd., byli k našemu pozorování vybráni pouze ti zaměstnanci, kteří uvedenou práci vykonávali alespoň 1 rok.K hodnocení výsledků bylo použito základní statistické hodnocení procentuální, které je pro rutinní orientaci v praxi nejrychleji a nejsnáze použitelné. Provádění a hodnocení CAPL se řídí metodikou AHEM č.1/2007.

Monitoring zdravotního stavu lze rozdělit do 3 fází.

1. fáze:

v Masarykově onkologickém ústavu se stala aplikace cytostatik (včetně alkylačních činidel) rutinní léčebnou metodou v 80. letech 20. století. Pracovalo se s nimi jako s běžnými léčivy bez ochranné bariéry pro zaměstnance. Dodnes si v té době xponovaní zaměstnanci vzpomínají na nebývalou únavu, pocity vyčerpání a výskyt kožních exantémů, které odchodem z pracoviště vymizely. Uvedenými problémy se zabývali ve svých pracích například Klener a Augustinová a nabádali k dodržování pravidel bezpečnosti a ochrany zdraví při práci. Byly ohlášeny 3 případy karcinomu močového měchýře jako jiné poškození zdraví z práce u lékařů, kteří pracovali s cytostatiky z důvodů léčebných i experimentálních.

2. fáze:

v letech 1997-2002 postupně docházelo ke zlepšování ochrany zdraví při práci a podrobnému monitorování zdravotního stavu zaměstnanců informovanou závodní lékařskou službou. Přesto však u zaměstnanců dominovaly potíže: únava, časté, opakované a protrahované infekce, zejména dýchacích cest, méně uroinfekce, menší počet prchavých kožních exantémů, zvýšený výskyt chromozomálních aberací (skupinově 3-3,2 % dle jednotlivých pracovišť) při vyšetření CAPL. Nově však profesionální choroba (karcinom močového měchýře při práci s cytostatiky) hlášena nebyla.

3. fáze:

v roce 2002 byla v ústavu zavedena centrální příprava (ředění) cytostatik s účinným větráním digestoří. Od té doby až dosud byly vypracovány a jsou přísně dodržovány havarijní plány, aplikační systémy jsou daleko lépe hermetizovány, takže volný únik cytostatik do vnějšího prostoru je minimalizován. Z anamnestických údajů zaměstnanců vymizely stížnosti na únavu, vyčerpání, časté a protrahované infekty dýchacích cest, kožní exantémy.

Ani alergici trpící rhinitidou nebo ekzémem, kteří byli na tyto rizikové práce nově zařazeni, nejsou nuceni z důvodů práce s cytostatiky pracovní pozici opustit. Skupinové výsledky vyšetření CAPL jsou v normě, není zjišťována zvýšená expozice genotoxickým látkám. Pokud u jednotlivců zjistíme zvýšené procento chromozomálních aberací, snažíme se vždy zjistit příčinu a nabízíme antioxidační léčbu, případně pomoc při likvidaci příčinného faktoru. Nejčastěji zjišťujeme etiologii mimopracovní, psychogenní, infekční (například po návratech z dovolené), abusus alkoholu, silné kuřáctví. Ve většině případů se po cca půl roce výsledek vyšetření vrací k normě. V roce 2011 zemřel poslední přežívající ze 3 lékařů s profesionálním karcinomem močového měchýře, u něhož se rozvinul duplicitní karcinom plic. Je to jeden z dalších příkladů multifaktoriální etiologie vícečetných nádorů.

Byly ještě zjištěny určité rezervy v účinné ochraně zdraví zaměstnanců při aplikaci cytostatik pacientům. Z iniciativy zaměstnanců lékárny MOÚ ve snaze je blíže poznat, specifikovat a následně zavést účinná opatření vznikla modelová studie za účelem zmapování reziduí cytostatik v pracovním prostředí po stránce kvantitativní. Perspektivně bude zřejmě výhodné tyto výsledky upřesnit studiem mutagenity prostředí pomocí Amesova testu.

Závěr:

1) V současné době na rozdíl od období před rokem 2002 poruchy zdravotního stavu zaměstnanců MOÚ s největší pravděpodobností vůbec se zařazením do rizikových prací (příprava a aplikace cytostatik) nesouvisejí 2) Jde zejména o důsledek zlepšení technologických opatření (zavedení centrální přípravy (ředění) cytostatik, úpravu odpadového hospodářství, vypracování a dodržování havarijních plánů, používání jednorázových pomůcek, které jsou po použití určeny ke spálení, edukace zaměstnanců k bezpečnosti a ochraně zdraví při práci, zavedení hypoalergenních osobních ochranných pomůcek atd.)

3) Současný relativně příznivý zdravotní stav zaměstnanců je však ovlivňován též vysokou fluktuací zaměstnanců a jejich přísným výběrem pro práci v riziku cytostatik pracovně lékařskou službou

4) Cytogenetická analýza periferních lymfocytů je neodmyslitelnou součástí podrobného průběžného monitoringu zdravotního stavu zaměstnanců. Její výsledky jsou využitelné pro hodnocení exponované skupiny a zároveň nás nutí včas stanovovat u zaměstnanců exaktní diagnózy, posilovat obranyschopnost jejich organismu úpravou životosprávy, případně pomocí terapie vitamíny a antioxidanty.

Do budoucna je nutno přijmout razantní protikuřácký program a naučit zaměstnance pracovat s psychickým stresem.

Na poli prevence v oborech všeobecného lékařství, pracovní medicíny, ale i onkologie je vhodné mít na paměti možný rozvoj nádorového onemocnění, včetně vícečetných malignit, u osob profesionálně exponovaných cytostatikům, a to i dlouhodobě po ukončení této expozice. Vcelku účinná česká legislativa k tomu existuje. Vyplatí se ji znát a dodržovat.

Sborník