Zhodnocení léčby pro isolované metastázy v krčních uzlinách bez známého primárního ložiska.

Úvod
Karcinomy neznámého primárního ložiska tvoří 5-6 % ze všech nově diagnostikovaných malignit a většinou znamenají nepříznivou prognózu s mediánem přežití 3-4 měsíce. Výjimku tvoří pacienti s cervikální adenopatií a neznámým primárním ložiskem v oblasti hlavy a krku, kteří dosahují pětiletého přežití mezi 40-66 %.
Léčebné možnosti zahrnují samostatný chirurgický výkon, který spočívá buď v extirpaci postižených uzlin nebo v blokové disekci. Druhou možností je samostatná radioterapie, která je cílena buď pouze na postižené uzliny nebo jsou do ozařovaného objemu zahrnuty obě strany krku a event. i další oblasti rizika. Třetí a zřejmě nejčastější léčbou je kombinace chirurgického výkonu a radioterapie, případně ještě s přidáním chemoterapie.
Cílem naší práce bylo zhodnotit další osud nemocných s metastázami v krčních uzlinách bez známého origa. Jedná se o retrospektivní analýzu nemocných, kteří byli ozařováni na Onkologickém oddělení Nemocnice České Budějovice v letech 1999 –2004.
Zajímalo nás nejčastější primární ložisko, doba přežití od zjištění malignity, role primárního chirurgického výkonu a vliv výše dávky ozáření.

Charakteristika souboru
Soubor tvoří celkem 21 pacientů, z toho je 16 mužů (76,2 %), medián věku 53 let (45-67 let) a 5 žen (23,8 %), medián věku 54 let (44-77 let).
Do zpracování byli zahrnuti jen pacienti s izolovaným postižením krčních uzlin bez přítomnosti dalších vzdálených ložisek. Všechny metastázy v uzlinách byly histologicky ověřeny. Epidermoidní karcinom byl zjištěn u 16 pacientů, po dvou případech se jednalo o nediferencovaný a mukoepidermoidní karcinom a u jednoho pacienta o malobuněčný karcinom krčních uzlin.
Vyloučeni byli nemocní s histologickým nálezem adenokarcinomu pro vysokou pravděpodobnost další generalizace. Radikální odstranění metastáz v krčních uzlinách bylo provedeno u 15 nemocných, z toho bloková disekce byla provedena u 9 pacientů a samostatná extirpace uzlin u zbývajících 6 nemocných. Šest nemocných mělo inoperabilní nález, byla provedena pouze diagnostická excize, která ve všech případech potvrdila epidermoidní karcinom.
Vyšetření nemocných se vždy skládalo z anamnézy, fyzikálního vyšetření, histologického vyšetření, vyšetření krevního obrazu, biochemie, panelu markerů, rentgenového snímku hrudníku, sonografie břicha, CT hlavy a krku. Random biopsií absolvovalo 13 pacientů a PET vyšetření 2 pacienti.
Ozáření bylo prováděno lineárním urychlovačem Clinac o energii 6 MeV. Celkem 11 nemocných (57 %) bylo ozařováno jedním přímým polem na ipsilaterální oblast krku, dalších 8 pacientů (38 %) bylo zářeno 2 protilehlými poli také na ipsilaterální krční oblast a pouze 2 nemocní měli provedeno ozáření obou stran krku spolu s ozářením orofaryngu.
Rozšíření radioterapie bylo provedeno ještě u dalších 2 pacientů, a to jednou na oblast glanduly parotis a podruhé na oblast spodiny ústní. Jeden nemocný měl současně s ozářením aplikovánu chemoterapii ve složení cisplatina a fluorouracil.
Medián follow up byl 19 měsíců (4-85 měsíců).









Výsledky
Z celkového počtu 21 nemocných 13 pacientů (61,9 %) již zemřelo a 8 pacientů (38,1 %) žije nadále bez známého primárního origa.
Většina zemřelých nebyla pitvána. Sekce odhalila primární ložisko pouze u 2 zemřelých (9,5 %), a to v jednom případě epidermoidní karcinom paranasálního sinu a v druhém případě mukoepidermoidní karcinom plic. U dalších 2 zemřelých ani sekce neodhalila zdroj krčních metastas, ostatních 9 zemřelých nemělo sekci provedenu.
Analýzy přežití byly prováděny v Centru biostatistiky a analýz LF Masarykovy university pomocí Kaplan-Meierova odhadu.
Medián celkového přežití u všech pacientů, kteří měli ozářené krční uzliny je 20,4 měsíce. Křivka celkového přežití je zobrazena na grafu 1.
Radikálně operováno bylo 15 nemocných (71,4 %) s mediánem přežití 38 měsíců.
Šest pacientů (28,6 %), u kterých se jednalo o inoperabilní nález mělo medián přežití pouze 6 měsíců. Na grafu 2. jsou křivky přežití dle provedení operace. Byl zaznamenán výrazný rozdíl mezi přežitím inoperabilních pacientů a pacientů po operaci. Všichni pacienti měli provedenu aktinoterapii na postiženou oblast, z toho 11 pacientů (52,3%) bylo ozářeno dávkou 60 Gy, u ostatních 10 pacientů se dávka pohybovala od 40 – 54 Gy. Inoperabilní nález se vyskytoval u 6 pacientů, z toho tři pacienti (50%) byli zářeni dávkou 60 Gy. Dávky u dalších 3 inoperabilních pacientů byly dvakrát 40 Gy a jednou 52 Gy.
Medián přežití u nemocných ozářených dávkou 60 Gy byl 20 měsíců, při ozáření nižší dávkou byl 11 měsíců. Vliv dávky na celkové přežití je zobrazen na grafu 3. Nebyl shledán statisticky významný rozdíl v přežití při ozáření dávkou 60 Gy či nižší. Zajímavé by bylo provést subanalýzu pro vliv dávky u inoperabilních pacientů, ale to nebylo možné z důvodu malého počtu nemocných.

Závěr
Do současné doby žije 8 pacientů (38,1%), všichni byli radikálně operováni a ozařováni na postiženou ipsilaterální oblast krku a jsou stále bez průkazu onemocnění.
Primární ložisko bylo nalezeno pouze u 2 pacientů (9,5%) a to při sekci. U dalších 2 zemřelých ani sekce neodhalila zdroj krčních metastas, ostatních 9 zemřelých nemělo sekci provedenu.
Medián celkového přežití u všech pacientů, kteří měli ozářené metastázy v krčních uzlinách je 20,4 měsíce. Pokud byli nemocní před ozařováním radikálně operováni stoupl medián přežití na 38 měsíců. Při inoperabilním nálezu i po ozáření byl medián přežití významně nižší, pouze 6 měsíců.
Pacienti ozáření dávkou 60 Gy měli medián přežití 20 měsíců oproti pacientům ozářeným dávkou 40-54 Gy, kteří měli medián přežití 11 měsíců. Pro výši ozařovací dávky nebyl shledán statisticky významný rozdíl v přežití.
Naše výsledky potvrzují vhodnost radikální operace a následného ozáření u pacientů s krčními metastázami a neznámým primárním ložiskem.