Zkušenosti z provozu pracoviště pozitronové emisní tomografie Masarykova onkologického ústavu v Brně

Pracoviště pozitronové emisní tomografie Masarykova onkologického ústavu v Brně bylo uvedeno do provozu v záři roku 2003 jako druhé pracoviště pozitronové emisní tomografie v České republice.
Instalována zde byla PET kamera Siemens E.CAT Accel s LSO krystaly.
Na vyšetření pacientů se používá zatím jediné radiofarmakum, 18F-fluoro-deoxy-glukóza, které se dováží 2x denně od výrobce z Prahy (ÚJV, Praha – Homolka). Příprava radiofarmaka pro konkrétního pacienta probíhá za pomoci poloautomatického systému firmy Thema Sinergy instalovaného v únoru 2004, který umožnil podstatně zredukovat radiační zátěž pracovníků radiofarmace.
Velikost aplikované aktivity se liší podle druhu studie.
Pro celotělové vyšetření se aplikuje v průměru 370 MBq, pro vyšetření mozku a myokardu v průměru 200 MBq ¹⁸F-FDG pro standardního 70 kg pacienta.
Denně se z dodané aktivity realizuje v průměru 17–18 vyšetření, pacienty vyšetřujeme i o sobotách a nedělích, celkový počet vyšetření za měsíc je v současnosti cca 500.
Od zahájení provozu v roce 2003 do konce listopadu 2005 jsme realizovali více než 10.000 vyšetření.
Studie hodnotí nezávisle na sobě 2 lékaři s atestací z nukleární medicíny.
Obrazová dokumentace studií obsahující reprezentativní řezy – zpravidla koronální, soubor MIP – pseudotřírozměrné zobrazení (Maximum Intensity Projections), semikvantifikaci lézí za pomoci stanovění SUV (Standardized Uptake Value) , popřípadě fúzi obrazů PET s CT anebo MR, se odesílá na PACS archive, čímž je zpřístupněna pro klinickou prezentaci a další zpracování.

Analýza podle klinických oborů
Vzhledem k orientaci Masarykova onkologického ústavu je spektrum pacientů z hlediska jednotlivých oborů medicíny odlišné od světového průměru. Poměr vyšetření podle diagnóz je následující:

• onkologie 94 %
• neurologie 4 %
• kardiologie 2 %.

Indikace PET vyšetření.

1. diferenciální diagnostika ložisek nejisté povahy,
2. vyšetření při sledování (follow up) pacienta po léčbě s vysokým rizikem relapsu nebo relapsem již v minulosti prodělaným,
3. vyšetření při patologických zvýšených hodnotách nádorových markerů s negativitou nebo neurčitým nálezem ze základních zobrazovacích metod
4. monitoring efektu léčby, především chemoterapie, zejména při existenci jiné léčebné alternativy nebo vysoké náročnosti léčby (ekonomické, toxické zátěži a pod.),
5. neonkologická indikace,
6. plánování radioterapie dle PET / CT,
7. podrobné vyšetření před zamýšlenou radikální operací – rozšířené radikality, vysokého rizika nebo s důsledky významně snižujícími kvalitu života,
8. staging lokoregionálně rozšířených nádorů s vysokým rizikem diseminace po ukončeném standardním adjuvantním režimu.

Fúze obrazů
Od února 2004 se po instalaci programu Syngo na pracovišti PET provádí softwarová fúze obrazů PET s CT anebo MR. Data CT anebo MR v digitální podobě ve formátu DICOM 3.0 jsou pro fůzi dostupná přes PACS archiv nebo na CD (z externích pracovišť nenapojených na PACS).
Význam fúzí spočívá v:

• zpřesnění lokalizace ložisek zobrazených pozitronovou emisní tomografií
• stanovení lokalizace metabolicky aktivní tkáně v rozsahu ložisek a odlišení fibroticky změněné tkáně od částí obsahujících viabilní buňky.

V současnosti se počítačová fúze obrazů provádí cca u 1/3 vyšetření a stala se neodmyslitelnou součástí denní rutinní praxe umožňující výraznou mírou zkvalitnit hodnocení nálezů.

Analýza nálezů FDG – PET v korelaci s hodnotami nádorových markerů
Ve spolupráci s Oddělením laboratorních metod MOÚ jsme analyzovali korelaci nálezů PET s hodnotami nádorových markerů u pacientů s opakovaným FDG-PET vyšetřením.
Podle předběžných výsledků je FDG-PET pozitivní dříve než elevace nádorových markerů u 1/3 až 1/5 pacientů v závislosti od diagnózy.
V budoucnosti bude předmětem zájmu další analýza a statistické zhodnocení dat v návaznosti na kliniku a upřesnění začlenění PET do algorytmu diagnostických metod.

Využití PET v sledování účinnosti terapie U pacientů s opakovaným FDG-PET vyšetřením před a po terapii srovnáváme:

• počet a v omezené míře velikost ložisek hypermetabolismu glukózy,
• metabolickou aktivitu ložisek pomocí stanovení SUV (Standardized Uptake Value).

Snížení metabolické aktivity ložisek, redukci jejich počtu a velikosti hodnotíme jako dobrou odpověď na terapii a vice versa.
Jako příklad uvádíme komparativní studii hodnocení účinnosti terapie u pacienta s GIST (Gastrointenstinální stromální tumor) před a po léčbě (Glivec) (obrázek 1).

Dolní polovina obrázku – Vstupní FDG-PET detekuje mnohočetná ložiska výrazně zvýšené akumulace radiofarmaka v oblasti jater a břišní dutiny. Nález svědčí pro přítomnost viabilní nádorové tkáně.
Horní polovina obrázku – Kontrolní FDG-PET vyšetření po terapii. Úplné vymizení všech metabolicky aktivních ložisek svědčí pro kompletní remisi onemocnění.

Využití pozitronové emisní tomografie v kardiologii.
S úspěchem využíváme FDG-PET na vyšetření viability myokardu levé komory srdeční u pacientů s překonaným akutním infarktem myokardu před a po transplantaci autologních kmenových buněk. Provedli jsme zatím více než 250 vyšetření.
Snížení aktivity postižené části levé komory o více než 50 procent ve srovnání s aktivitou referenčního myokardu hodnotíme jako projev nekrózy.
Za pomoci programu 4D-MSPECT hodnotíme aktivitu jednotlivých segmentů myokardu s využitím polárních map.

Příklad:
Srovnání viability myokardu levé komory před a po aplikaci kmenových buněk u pacienta s překonaným infarktem myokardu.
Zřetelná je výrazná redukce rozsahu nekrózy apikálně a anteroseptálně po aplikaci kmenových buněk (obrázek 2 – dolní řada jednotlivých projekcí – vstupní FDG-PET před aplikací kmenových buněk. Výpad aktivity anteroseptálně a apikálně, horní řada jednotlivých projekcí – zvýšená aktivita v postižené oblasti myokardu po podání kmenových buněk).


Neurologická diagnostika – FDG-PET provádíme:

• u pacientů s epilepsí rezistentní na farmakoterapii s předpokladem stereotaktické intervence. Vyšetření se provádí v interiktálním stadiu, na FDG-PET nacházíme ložisko sníženého metabolismu mozkové kůry v místě epileptogenního ložiska,
  
• u pacientů po terapii pro primární nádory mozku anebo mozkové metastázy po radioterapii anebo chirurgické terapii. FDG –PET umožňuje odlišení fibroticky změněné tkáně od recidivy anebo rezidua nádoru. V oblasti mozku je z hlediska hodnocení nálezů nezbytné mít k dispozici nálezy CT anebo MR v digitální podobě umožňující SW fúzi obrazů.

Na ONM a PET MOÚ pracuje v současnosti 5 lékařů s atestací z nukleární medicíny, 1 lékař s atestací z nukleární medicíny a radiodiagnostiky, 9 laborantů a 1 fyzik. Přípravu radiofarmak zajišťují pracovníci ústavní lékárny MOÚ.