3D plánování brachyterapie u karcinomu hrdla děložního: zhodnocení sledovaných parametrů.

Úvod

Plánování brachyterapie u pacientek s karcinomem hrdla děložního s využitím CT a MR vyšetřením je v Masarykově onkologickém ústavu Brno řešeno v rámci projektu Konformní 3D brachyterapie u karcinomu čípku s využitím funkční diagnostiky. Tento projekt je podporován výzkumným záměrem MOÚ MZ0MOU 2005. Počátek projektu byl v prosinci 2007, ukončení je plánováno v prosinci 2010. Cílem je zařazení 3D plánování brachyterapie karcinomu děložního hrdla do standardního plánovacího procesu, správná identifikace brachyterapeutických aplikátorů v CT a MR obrazech a stanovení optimálních parametrů pro CT a MR vyšetření, které budou využity k 3D plánování brachyterapeutických aplikací.

Materiál a metody

Do ledna 2010 bylo v rámci výzkumného projektu zařazeno CT a MR vyšetření pro potřeby plánování brachyterapie u 23 pacientek s karcinomem hrdla děložního stádia II B až III B. Pacientky byly léčeny s kurativním záměrem zevní radioterapií v kombinaci s brachyterapií, případně s podáním chemoterapie. V první části projektu byla provedena CT a MR vyšetření s použitím speciálního fantomu, pomocí kterého jsme ověřovali kompatibilitu brachyterapeutických aplikátorů s CT a MR a stanovili jsme vhodné vyšetřovací parametry pro zařazení CT a MR snímků do BRT plánovacího procesu.

V březnu 2008 jsme zahájili 3D plánování brachyterapie u první pacientky. Do ledna 2010 jsme připravili 23 ozařovacích plánů s využitím fúze obrazů CT a MR. Zpočátku nebylo možno zakreslovat všechny potřebné cílové objemy z důvodu absence předléčebného MR vyšetření. Kompletní vyhodnocení všech sledovaných parametrů je nyní provedeno u 8 pacientek.

BRT plánujeme na základě ortogonálních RTG snímků pánve s předpisem dávky do bodu A (klasické 2D plánování BRT). Následně provedeme plánovací CT a MR vyšetření se zavedeným aplikátorem a přeneseme standardní plán vytvořený na základě RTG snímků do fúze plánovacího CT a MR vyšetření.

Definice cílových objemů vychází z GEC-ESTRO doporučení, sledované parametry pro cílové objemy i kritické orgány z pravidel ICRU 38.

U každé pacientky jsou zaznamenány DVH parametry pro objemy GTV, HR CTV a IR CTV. Mimo tyto hodnoty jsou vykazovány ještě dávky pro kritické orgány. Celkově jsme DVH parametry pro cílové objemy kompletně vyhodnotili u 8 pacientek. Tyto hodnoty jsme následně analyzovali ve vztahu k rozsahu nádoru (objem tumoru, stadium) se zaměřením na pokrytí cílových objemů (zejména HR CTV).

Definice cílových objemů podle GEC-ESTRO doporučení

GTVB (Gross tumour volume at brachytherapy) = makroskopický rozsah tumoru v době brachyterapie

HR CTV (High risk CTV) = GTVB + celý cervix + předpokládané extracervikální šíření tumoru

IR CTV (Intermediate risk CTV) = HR CTV + GTV v době diagnózy + lem

Sledované parametry

U každé pacientky zaznamenáváme tyto parametry:

pro objemy GTV, HR CTV a IR CTV - jejich objem v cm³, D90 a D100 v Gy resp. v % z předepsané dávky, V100, V150 a V200 v cm³.

Nejvýznamnějším parametrem pro sledování kvality pokrytí cílového objemu je D90 HR CTV, který by měl odpovídat předepsané dávce v bodě A.

Parametry vztahující se k cílovým objemům

V GTV, HR CTV, IR CTV - objem jednotlivých cílových objemů v cm³.

D90, D100 (Gy resp. % z předepsané dávky) - dávka, kterou obdrží 90 resp. 100% GTV, HR CTV, IR CTV.

V100 - část GTV, HR CTV, IR CTV, která obdrží 100% předepsané dávky na frakci nebo více.

V150 - část GTV, HR CTV, IR CTV, která obdrží 150% předepsané dávky na frakci nebo více.

V200 - část GTV, HR CTV, IR CTV, která obdrží 200% předepsané dávky na frakci nebo více.

Výsledky

U pacientek stadia IIB byl objem GTVB (v době brachyterapie) 1,3 až 28,6 cm³, u pacientek se stadiem IIIB se objem GTVB pohyboval v rozmezí 3,6 až 55,8 cm³. Objem HR CTV u pacientek ve stadiu IIB byl v rozsahu 16,6 cm³ až 51,4 cm³, u stadia IIIB byl 22,9 až 86,9 cm³. Objem IR CTV u nemocných stadia IIB byl zakreslen 52,9 až 97,8 cm³, ve stadiu IIIB byl 63,0 až 176,9 cm³. Sledovaný parametr D90 HR CTV byl u pacientek ve stadiu IIB 70,1% až 150,5% z předepsané dávky, ve stadiu IIIB 44,3% až 88,8% z předepsané dávky. Parametr V100 se u pacientek stadia IIB pohyboval v rozmezí 70% až 100%, ve stadiu IIIB 52,7% až 84,8%.

Závěr

U všech pacientek, které podstoupily předléčebné vyšetření MR, byly při plánování brachyterapeutické aplikace pomocí CT a MR zakresleny výše uvedené cílové objemy a kritické orgány. Vyhodnocení pokrytí jednotlivých cílových objemů bylo provedeno na základě klasického 2D plánování. Můžeme tak ověřit, jak dobře a nebo jak nedostatečně jsou jednotlivé cílové objemy pokryté předepsanou dávkou při klasickém 2D plánování. U stadia IIB (resp. u menších nádorů) jsou při klasickém 2D plánování cílové objemy (zejména HR CTV) spíše ´přezářené´ a u stadia IIIB (zvláště u větších a pokročilejších tumorů) jsou cílové objemy ´nedozářené´.

Z výsledků prozatím vyplývá, že klasické 2D plánování BRT v mnoha případech neposkytuje správné pokrytí cílových objemů a do budoucna bude zařazení 3D plánování brachyterapie u karcinomu hrdla děložního do běžného plánovacího procesu zcela nezbytné.

Literatura

1. Pótter R., Haie-Meder Ch., Van Limbergen E., Recommendations from gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II): Concepts and terms in 3D image-based treatment planning in cervix cancer brachytherapy, Radiotherapy and Oncology 78, 2006
   
2. ICRU Report 38. Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynaecology, International Commission on Radiation Units and Measurements, Bethesda, Maryland, 1985
   
3. Šlampa P., a kol. Radiační onkologie v praxi II. MOÚ, 2007
   
4. Strnad Vratislav, Pótter R., Kovács G. Stand und Perspektiven der klinischen Brachytherapie. UNI-MED, Bremen, 2004

Projekt je podporován výzkumným záměrem MOÚ MZ0MOU2005