Adolescenti a mladí dospělí – opomíjená skupina v onkologii ?

Úvod
V průběhu posledních desetiletí se v onkologii pod vlivem narůstajících poznatků o biologii, charakteristice a specificích nádorových onemocnění u dětí vyprofiloval samostatný obor dětské onkologie, který dosáhl převratných až dramatických změn v léčbě a přežívaní dětí ve věkové kategorii od 0 do 15 let věku.
Osamostatnění a vytvoření oboru dětské onkologie vedlo v šedesátých letech minulého století k vytváření národních organizací (1960 – 1976: UK – UKCCSG, USA – CCSG, POG, IRS), které zabezpečovaly komunikaci a informace pro všechny zainteresované obory, zabezpečovaly a vytvářely standardy přesně definovaných léčebných protokolů a zastřešovaly vytváření specializovaných center dětské onkologie. Centralizovaná péče a vysoké procento pacientů léčených dle moderních léčebných schémat a klinických studií (až 95% pacientů) byly klíčovým momentem v dramatickém zvýšení přežívání, takže v současnosti dlouhodobě přežívá až 85% nemocných dětí.
Bohužel, poněkud ve stínu těchto úspěchů se ocitá následující věková kategorie dospívajících (15 – 19 let) a mladých dospělých (20 – 24 let). Je to specifická skupina pacientů ve velice vulnerabilním věkovém období. Dospívání je komplexní a kritická perioda v psychosociálním rozvoji jedince. Přerušení tohoto procesu maligním onemocněním, agresivní léčbou, vytržení z domácího prostředí a prostředí přátel, někdy přímé ohrožení života, má nežádoucí, často deformující a dlouhodobý, někdy i trvalý vliv na psychosociální rozvoj jedince.
Nádorová onemocnění u dospívajících se biologickými vlastnostmi a chováním více přibližují nádorům dětského věku než nádorům v dospělosti. Rovněž nosologický systém používaný ke klasifikaci nádorů je rozdílný – u dětí je založen převážně na histologii, v dospělé onkologii převažuje klasifikace dle primární lokalizace.
Příčiny vedoucí k horším léčebných výsledkům u adolescentů a mladých dospělých jsou multifaktoriální.

Epidemiologie

Incidence
Data publikovaná NCI a SEER (Surveillance,Epidemiology and End Results) ukazují až dvounásobnou incidenci nádorových onemocnění u dospívajících ve srovnání s věkovou kategorií 5 až 9 let, a až o dvě třetiny vyšší incidenci ve srovnání se skupinou 10–15 let věku.V kategorii 15 – 19 let je incidence 203 nových případů na jeden milion, má stoupající trend s meziročním nárůstem 0.9%, u maligního melanomu a germinálních nádorů až o 2%. Srovnatelné údaje byly publikovány i z Velké Británie a zemí Evropské Unie.

Typy nádorových onemocnění
Spektrum nádorových onemocnění v kategorii 15 – 19 let podle četnosti:

1. Hodgkinův lymfom
   
2. germinální nádory
   
3. akutní lymfoblastická leukémie (ALL)
   
4. CNS nádory
   
5. sarkomy měkkých tkání a kostní sarkomy
   
6. nonHodgkinův lymfom (NHL)
   
7. maligní melanom

Tento typ distribuce nádorů není porovnatelný ani se skupinou dětské onkologie, ani v onkologii dospělé. Dospívající jenom zřídka vyvinou nádory typické pro starší věkovou kategorii, rovněž nádory typické pro dětský věk (embryonálního typu – Wilmsův nádor, neuroblastom, retinoblastom) se v dospívajícím věku prakticky nevyskytují. Rozdílné jsou i typy jednotlivých nádorů, např. rhabdomyosarkom, nejčastější sarkom u dětí, tvoří u dospívajících pouze 25%, 75% tvoří non RMS sarkomy (synoviální sarkom, liposarkom, maligní fibrosní histiocytom).

Mortalita
Nádory jsou po úrazech vedoucí příčinou úmrtí u dětí. U dospívajících jsou hlavním onemocněním vedoucím k smrti hned za náhodnými úrazy, sebevraždami a vraždami. Více než 80% úmrtí na nádorové onemocnění v této věkové kategorii způsobily čtyři skupiny nádorů: sarkomy, leukémie/lymfomy, CNS nádory a germinální nádory.
Celkově je přežívaní ve skupině adolescentů horší než ve skupině 0 – 15 letých a 5 leté přežívání dosahuje 70 – 75% pacientů (ve srovnání 85% v dětském věku).

Etiologie

Málo je známo o etiologii nádorů u dospívajících a mladých dospělých. Faktory vnějšího prostředí hrají jenom malou roli (s výjimkou postradiačních nádorů či sekundárních malignit po předchozí chemoterapii). Známé karcinogeny vnějšího prostředí (kouření, sluneční záření či dietetické faktory) nebyly demonstrovány v kauzální souvislosti s nádory dospívajícího věku. Pouze sluneční záření v určitých geografických oblastech (Austrálie) může vést ke vzniku maligního melanomu před dovršením 20. roku věku.
Jsou známé mnohé hereditární onemocnění předisponující ke vzniku maligního onemocnění (neurofibromatosis, ataxia teleangiectatica, Li Fraumeni syndrom atd), u těchto jedinců je riziko vzniku sarkomu či lymfomu.

Klinické symptomy
Příznaky a symptomy nádorového onemocnění jsou většinou stejné jako v mladší věkové kategorii.
Ovšem vysoké procento mladistvých pacientů je diagnostikováno až s pokročilým onemocněním. Ke zpoždění diagnosy dochází hlavně pro psychologické a sociální zábrany dospívajících – nepřiměřená stydlivost, podceň ování příznaků, neznalost možnosti rozvoje nádoru, nechtějí poutat pozornost na svou osobu.
V tomto smyslu je alarmující především samovyšetřování testes u dospívajících a mladých mužů.

Zásady léčebné strategie

1. léčba je komplexní, multidisciplinární, vždy s KURATIVNÍM cílem
   
2. léčebná strategie závisí na typu nádoru, jeho biologických charakteristikách, klinickém stadiu
   
3. použití všech metod protinádorové léčby (chirurgie, chemoterapie, radioterapie, imunoterapie či biologická léčba)
   
4. zařazení co největšího počtu pacientu do klinických studií
   
5. nezbytnou a mimořádně důležitou je léčba podpůrná, pro tuto věkovou kategorii typická (psychoterapie, psychologie, rehabilitace)

Základní otázky v souvislosti s léčbou dospívajících a mladých dospělých:
1. KDO je má léčit ?
2. KDE se mají léčit ?

Mladší dospívající jsou odesláni většinou na dětskou onkologii, starší adolescent s tou samou diagnosou je léčen na dospělé onkologii – léčba je naprosto rozdílná. Je dokumentováno, že pacienti s tzv. dětskými typy nádorů léčeni dle protokolů dětské onkologie dosahují podstatně lepší výsledky než pacienti léčeni dle dospělých terapeutických schém. Např. pacienti s ALL léčeni dle CCG studie dosáhli 6 letý event free survival v 64%, pacienti léčeni dle dospělé studie CALGB jenom 38%. (W Stock). Tento rozdíl potvrdila i francouzská studie kde pacienti léčeni pediatrickým protokolem FRALLE 93 dosáhli 5 leté přežívání 78% versus 45% přežívaní u pacientů léčených dle dospělého protokolu LALA94. (N Boissel)
Narůstající počet studií poukazuje na výhody a výrazné zlepšení přežívaní u dospívajících a mladých dospělých léčených dle protokolů dětské onkologie.
Otázka, kde by měli být tito pacienti léčeni – zda na pracovišti dětské onkologie, nebo na dospělé onkologii, není jednoznačně zodpovězena.
Ideální se jeví situace a model z Velké Británie – formování tzv TCU – Teenage Cancer Units. 10 leté zkušenosti jsou více než povzbudivé. Podobné jednotky se začínají zakládat i ve Francii a státech Západní Evropy, této otázce je věnována mimořádná pozornost také v USA, kde se vytvořila pracovní skupina pro AYA (adolescent and young adults) v rámci národní pediatrické onkologické skupiny COG.

Cíl prezentace
1. Zaměřit pozornost na skupinu dospívajících a mladých dospělých a stimulovat diskuzi mezi komunitou dětských onkologů a onkologů dospělého věku ohledně specifických požadavků pro tuto „zapomenutou skupinu“ v rámci onkologie. Vlivem narůstajících poznatků o biologii, charakteristice a chování nádorů dospívajících a mladých dospělých se bourají doposud administrativně striktně věkem vymezené mezioborové hranice mezi dětskou a dospělou onkologií. Zvláštní skupinou jsou též pacienti přežívající po ukončení léčby pro primární nádor v dětském věku.
2. Na základě souboru pacientů KDO v letech 1998 – 2003, kdy adolescenti a mladí dospělí tvořili více jak 20% pacientů, prezentovat výhody léčby a koncentrace pacientů v centru majícím zkušenosti s agresivními nádory dětského typu, které vyžadují agresivní způsob léčby.
3. Vytvořit na základě diskuze a předložených výsledků léčby model vzniku Jednotky pro dospívající a mladé dospělé s multidisciplinárním terapeutickým přístupem a léčebným týmem.