Bisfosfonáty indukovaná osteonekróza čelisti.

Konference: 2008 XXXII. Brněnské onkologické dny a XXII. Konference pro sestry a laboranty

Kategorie: Kasuistiky

Téma: XXX. Kasuistiky

Číslo abstraktu: 277(p286)

Autoři: MUDr. Vojtěch Peřina, Ph.D.; MUDr. Petr Pokorný; doc. MUDr. Milan Machálka, CSc.; MUDr. Ondřej Liberda

Úvod

Osteonekróza čelistí může komplikovat terapii bisfosfonáty, zejména dusík obsahujícími, u různých nádorových chorob. Bisfosfonáty jsou v onkologii používány hlavně při terapii mnohočetného myelomu a kostních metastáz karcinomů prsu, plic a prostaty. Bisfosfonáty mají pro pacienty přínos v omezení resorpce kostí a snížení bolestivosti skeletu. Omezení kostní resorpce také působí preventivně proti maligní chorobou indukované hyperkalcemii [2]. V onkologických indikacích jsou preferovány účinnější dusíkaté typy.

Definice

Za bisfosfonáty podmíněnou osteonekrózu čelisti se považuje afekce, která splňuje následující kritéria [3]:
  1. Pacient je nebo byl léčen bisfosfonátem.
  2. Obnažená, nekrotická kost v maxilofaciální oblasti, která je přítomná minimálně 8 týdnů.
  3. Pacient nikdy nepodstoupil radioterapii v maxilofaciální oblasti.

Klinický obraz

Osteonekróza čelisti se projevuje jako variabilně bolestivé ložisko obnažené, nekrotické kosti. Na rtg je v počátečních stadiích patrná lokální kondenzace kosti, nejčastěji v okolí nezhojené extrakční rány. Později dochází k osteolýze a k sekvestraci. Otoky měkkých tkání a neurčitá bolestivost mohou být přítomny již před klinickou manifestací osteonekrózy [3].

Provokujícím momentem pro vznik osteonekrózy je porušení alveolární kosti a slizničního krytu, většinou se jedná o extrakci zubu [4,5]. Hojení rány v kosti, jejíž metabolismus je účinkem bisfosfonátů narušen, probíhá velice obtížně. Nedostatečně krevně zásobené okraje kosti, důsledek antiangiogenního efektu bisfosfonátů, podléhají nekróze, která se zvolna rozšiřuje. Riziko rozvoje osteonekrózy stoupá s dobou aplikace a s dávkou daného bisfosfonátu [1]. Většina pacientů s osteonekrózou čelisti užívala některý s bisfosfonátů (i. v. nebo p. o.) déle než tři roky [3]. Současná medikace bisfosfonátem a kortikosteroidy riziko vzniku osteonekrózy podstatně zvyšuje [3,2].

Terapie

Terapie již vzniklé osteonekrózy je obtížná. Používají se výplachy úst antiseptickými roztoky (chlorhexidin) a lokální ošetřování nekrotických okrsků (štětičky s H2O2). Nutná je také pečlivá ústní hygiena. Pokročilejší stavy je nutné řešit chirurgicky, podle rozsahu nekrózy se provádí egalizace kostí, sekvestrotomie, někdy je nutná i parciální mandibulektomie [3,5]. Chirurgická terapie je však svízelná kvůli špatnému hojení poškozené kostní tkáně. U pacientů s nově vzniklou osteonekrózou a v případech chirurgické intervence je indikováno podávání širokospektrých antibiotik jako profylaxe sekundární infekce.

Prevence

Protože terapie již vzniklé osteonekrózy je zdlouhavá a často neúspěšná, je nutné věnovat pozornost prevenci této komplikace. Každý pacient by měl být před zahájením terapie bisfosfonáty pečlivě stomatologicky vyšetřen a sanován. Všechny invazivní výkony, zejména extrakce zubů, je vhodné provést před zahájením terapie bisfosfonáty.

Důležitou součástí terapie je edukace pacienta. Pacienti se závažným, život ohrožujícím základním onemocněním často péči o dutinu ústní nevěnují pozornost. Je nutné je poučit, aby se na preventivní vyšetření i terapii dostavovali včas, dokud lze postupovat při terapii konzervativně bez nutnosti zanedbané zuby extrahovat.
Jakýkoliv invazivní výkon v dutině ústní musí být u pacienta již léčeného bisfosfonáty zajištěn profylaktickou aplikací antibiotika, nejlépe širokospektrého (amoxicillin, tetracyklinové antibiotikum) [5]. Vhodné je také přerušení aplikace bisfosfonátů na několik měsíců (minimálně 6 měsíců) [3], to je však s ohledem na riziko progrese základního onemocnění i pacientovu psychiku problematický krok.

Závěr

Osteonekróza čelisti pacienta sice přímo neohrožuje, ale je to komplikace nepříjemná, často velice bolestivá. Každá komplikace, ale i každý vynucený zásah do terapie nádorové choroby také snižují kvalitu života dotčeného pacienta a mohou i zhoršit jeho prognózu. Tento fakt jen zdůrazňuje důležitost pečlivého klinického vyšetření a případné sanace nejen každého pacienta, u kterého je zvažována terapie bisfosfonáty, ale všech pacientů ze závažnými celkovými chorobami obecně.


Literatura

  1. Adam Z, Kozumplíková M, Pour L, et al. Osteonekróza čelisti v průběhu léčby mnohočetného myelomu. Vnitř Lék 2006; 52:176-180.
  2. Adam Z, Ševčík P, Vorlíček J, Mistrík M a kolektiv. Kostní nádorová choroba, Grada, Praha 2005. ISBN: 80-247-1357-8.
  3. American association of oral and maxillofacial surgeons position paper on bisphosphonate - related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg, 2007, 65:369-376.
  4. Machálka M.Osteonekróza čelisti po komplexní léčbě nádorů bisfosfonáty online. 26. 07. 2006. cit. 30. 8. 2007, 18:12 CET Dostupné na internetu:
  5. Machálka M, Adam Z, Bulik O, Kozumplíková M. Osteonekróza čelistí při léčbě bisfosfonáty. Čes. Stomat., roč. 106, 2006, č. 5, s. 136-139.

Datum přednesení příspěvku: 19. 4. 2008