Clostridiová enterokolitida u onkologického pacienta naše zkušenosti.

Úvod
Onkologický pacient jako imunosuprimovaný pacient je vystaven různým infekcím, kterými je komplikována jak samotná onkologická terapie, tak prognóza a vyhlídky pacienta. Jedním z problémů, v posledních letech hodně diskutovaných, je clostridiový průjem postantibiotický. Jako exogenní nozokomiální infekce nabývá tento problém čím dál tím větších rozměrů. Vzhledem k sporogenní formě je riziko šíření této infekce v nemocnicích hodně vysoké, spory přežívají na různých materiálech až 6 měsíců, výskyt postantibiotického průjmu u hospitalizovaných pacientů se uvádí v rozmezí 20-50%. V důsledku imunosuprese organizmu, která je zapříčiněná jednak onkologickou terapií chemoterapie, radioterapie, imunoterapie; jednak samotným nádorovým onemocněním a dalšími faktory, jako jsou změna lokálních poměrů, porucha nebo ztráta přirozených obranných bariér, malnutrice hlavně proteinového typu, hypogamaglonulinemie, hypoproteinemie, výskyt dalších onemocnění, opakované nebo dlouhodobé hospitalizace. Vysoké riziko je spojeno i s výskytem pancytopenie způsobené onkologickou terapií nebo samotným nádorem. Tyhle infekce často vyžadují intenzivní přístup k léčbě, aplikaci různých kombinací antimikrobiálních látek s velice nákladnou podpůrnou terapií. Postantibiotická clostridiová enterokolitida má podle našich zkušeností u onkologického pacienta často komplikovaný a protahovaný průběh.

Pacienti a metody
Retrospektivně jsme vyhodnotili soubor pacientů s klostridiovým průjmem v letech 2005-2007. Hodnotitelných bylo 35 pacien­tů, z toho 16 žen a 19 mužů, medián věku je 53,7 (rozmezí 24-87 let), jen 7 pacientů bylo ve věku nad 65 let. V tabulce 1. je uve­dený přehled pacientů podle základní onkologické diagnózy. V době diagnózy klostridiové enterokolitidy bylo 26 pacientů léče­no chemoterapií, 4 pacienti samostatnou radioterapií a 3 pacienti konkomitantní radiochemoterapií. Deset pacientů v souboru má v anamnéze resekční chirurgický výkon na GIT. Diagnóza clostridiové enterokolitidy byla stanovena na základě kliniky (průjem), průkazu clostridiového toxinu ve stolici a na základě kultivačních nálezů. V souboru byla dále byla hodnocena předchozí expozice antibiotikům, byl hodnocen výskyt neutropenie, komorbidních diagnóz, byl hodnocen výskyt komplikací.

Tabulka

Tabulka 1 Pacienti s clostridiovým průjmem v průběhu onkologické léčby

Výsledky
U téměř 30% byl clostridiový průjem spojen s komplikovaným průběhem - koinfekce, ileozní stavy, současný výskyt sepse, febrilní neutronepie, v 7 případech došlo k rozvoji MODS (Syndrom multiorgánové dysfunkce). 2 pacienti ve skupině exitovali - z kombinovaných příčin (progrese základního onemocnění v kombinaci s šokovým stavem - 1x sepse, 1x hemorhagický šok), u obou se klostridiový průjem vyskytl jako komplikace antibiotické léčby a nebyl přímou příčinou exitu. V léčbě byl u všech pacientů podáván metronidazol, u 16 pacientů navíc i perorální vankomycin, doba léčby varírovala mezi 7-90 dny, nejčastěji 10-14 dnů. Saccharomyces boulardii byla podávána u 29 pacientů, přesto jsme u 8 pacientů (23%) zachytili relaps clostridiové ente­rokolitidy. U 1 pacientky byla nutná resekční operace. Z ATB expozice jednoznačně převažuje aplikace cefalosporínů a chinolonů, 20 pacientů bylo neutropenických (57%), 17% diabetiků, v 8% byla v anamnéze hepatopatie. Přednášku uzavírají 2 kazuistiky komplikovaných enterokolitid u mladých pacientek.

Závěr
Celkově tento soubor potvrzuje předpoklad těžšího průběhu clostridiových enterokolitid u onkologických pacientů. Vzhle­dem k současné epidemiologii a narůstající spotřebě antibiotik tento problém nabývá na vážnosti, zejména vzhledem k nově se vyskytujícim kmenům Clostridium Difficile - ribotyp 027 - vysoce toxigenní - problém současné Severní Ameriky - spojen hlavně s narůstající spotřebou chinolonů 3.generace. V ČR tento podtyp zatím nebyl zachycen. Nově vznikla v Praze - Ústav lékařské mikrobiologie 2. LF UK, FN Motol - MUDr. Otakar Nyč a kolektiv - Pracovní skupina pro diagnostiku Clostridium Difficille - zatím mikrobiologického zaměření, tento problém ale zcela jistě bude vyžadovat multidisciplinární přístup.