Konference: 2011 XXXV. Brněnské onkologické dny a XXV. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Gastrointestinální nádory
Téma: Cílená radioterapie a brachyterapie: lékařské a fyzikální aspekty
Číslo abstraktu: 113
Autoři: MUDr. Katherine Vomáčková; doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc.; doc. MUDr. René Aujeský, CSc; MUDr. Radek Vrba; MUDr. Jiří Kysučan, Ph.D.; Doc. MUDr. Miroslav Mysliveček, Ph.D.; MUDr. Radim Formánek
Úvod
Karcinom jícnu zaujímá ve světě 8. místo v četnosti mezi všemi maligními nádory, v České republice je udávána incidence 8/100 000 obyvatel. Tento karcinom má velmi špatnou prognózu a pětileté přežívání se udává v rozmezí 5-15%.[1] Histologicky se jedná převážně (přes 90%) o spinocelulární karcinomy či adenokarcinomy, další jako např. lymfomy, leiomyosarkomy a karcinoidy, GISTomy a jiné karcinomy a metastatické onemocnění jsou mnohem méně časté.[1] Toto onemocnění bývá delší dobu asymptomatické a při klinických příznacích jaké jsou dysfagické potíže, úbytek na váze, aj., je již onemocnění v pokročilejším stadiu. Nejlepší prognózu mají pacienti, u kterých je možné indikovat radikální chirurgický výkon. Staging u karcinomu jícnu se provádí na základě TNM klasifikace a prognóza koreluje s rozsahem onemocnění při stanovení diagnózy.[2]
V současné době ke stagingu onemocnění využíváme mimo konvenčních zobrazovacích metod jako jsou CT, endosonografie, vyšetření PET-CT. PET-CT je zobrazovací metoda, která integruje vyšetření PET a vyšetření CT do jediného přístroje. Tím umožňuje precizní vyhodnocení ložiska se zvýšenou metabolickou aktivitou. PET-CT hraje významnou roli v managementu pacientů s karcinomem jícnu nejen při výběru vhodných pacientů k neoadjuvantní terapii a následnému chirurgickému výkonu, ale také ve vyhodnocování efektu neoadjuvantní léčby, přičemž je známo, že ne všichni pacienti vykazují pozitivní odpověď na tuto terapii. Tímto je možno vyloučit pacienty, u kterých by velice náročný chirurgický výkon nebyl přínosem a tím je ušetřit od zbytečné operace.
Materiál a metody
Od roku 2006 do konce listopadu 2010 bylo u všech pacientů s diagnózou karcinom jícnu provedeno v rámci stagingu vstupní celotělové (od baze lební po proximální třetinu femurů) 18F-FDG PET-CT vyšetření. Vyšetření bylo provedeno na klinice nukleární medicíny FNOL na přístroji PET scanner Biograph Sensation 16, Siemens. Byla použita interaktivní rekonstrukce dat s transmisní korekcí na zeslabení záření gamma pomocí CT. Jeden litr orální kontrastní látky byl podán hodinu před vyšetřením, po kterém následovala i.v. aplikace 18F-FDG. Při vyšetření byly pacienti vleže, nejprve bylo provedeno iniciální kontrastní spirální CT, poté byla provedena PET fáze, také vleže. Byla hodnocena intenzita a akumulace 18F-FDG jak vizuálně tak semikvantitativně se stanovením SUV (standardized uptake value).
Výsledek PET-CT rozdělil pacienty do třech následujících skupin: první skupinu tvořili pacienti s nádorem jícnu a s eventuelním postižením lokoregionálních uzlin. U těchto pacientů byla indikována neoadjuvantní onkologická léčba, tzn. onkologická léčba před předpokládaným chirurgickým zákrokem, která spočívala v radioterapii o celkové dávce 50,4 Gy a dále chemoterapii, kterou tvořila kombinace cisplatiny a fluorouracilu. Po ukončení onkologické léčby bylo u těchto pacientů provedeno kontrolní PET-CT vyšetření, které mělo za úkol vyloučit progresi onemocnění a porovnat velikost a charakter současného tumoru se vstupním PET-CT. U pacientů s regresí nálezu na kontrolním PET-CT byl indikován radikální chirurgický výkon, tzn. exstirpace jícnu. U některých pacientů se stejně příznivým kontrolním PET-CT nálezem, ale s celkově zhoršeným zdravotním stavem byla chirurgická léčba kontraindikovaná. Pacienti s progresí onemocnění na kontrolním PET-CT byli léčeni pouze paliativně.
Druhou skupinu tvořili pacienti u kterých vstupní PET-CT také potvrdilo tumor jícnu s eventuelním postižením lokoregionálních uzlin, ale u těchto pacientů byla náročná neoadjuvantní léčba a následná chirurgická léčba kontraindikována pro celkový špatný zdravotní stav pacienta. Těmto pacientům byla poskytnuta paliativní léčba, která zahrnovala paliativní onkologickou léčbu, implantaci stentu a analgoterapii.
Do třetí skupiny byla zařazení pacienti u kterých při vstupním PET-CT byla zjištěna generalizace onemocnění. U těchto pacientů nepřicházela v úvahu neoadjuvantní a chirurgická léčba, byly jim nabídnuty paliativní možnosti léčby.
Výsledky
V období od září 2006 do listopadu 2010 bylo ve Fakultní nemocnici Olomouc provedeno 221 vstupních vyšetření PET-CT u pacientů s karcinomem jícnu. Z této sestavy bylo zjištěno omezení tumoru na jícen s eventuelním postižením lokoregionálních uzlin u 163 pacientů. Z těchto pacientů podstoupilo neoadjuvantní onkologickou léčbu 140 nemocných, u zbylých 23 pacientů byla neoadjuvantní léčba a následný chirurgický výkon kontraindikován pro celkový špatný zdravotní stav, těmto pacientům byla poskytnutá paliativní léčba. U 58 pacientů byla při vstupním PET-CT zjištěna generalizace onemocnění a byly léčeni pouze paliativně.
U všech 140 pacientů po ukončení neoadjuvantní onkologické léčby bylo provedeno kontrolní PET-CT, které mělo za úkol vyloučit progresi onemocnění a porovnat velikost a charakter současného tumoru se vstupním PET-CT. U 121 pacientů ukázalo kontrolní PET-CT regresi onemocnění (Obr. 1). Radikální chirurgický výkon byl provedený u 78 z těchto pacientů, u zbývajících 43 z důvodu celkově zhoršeného zdravotního stavu či nepříznivé lokalizaci nádoru byla chirurgická léčba kontraindikovaná. U 19 pacientů s progresí onemocnění na kontrolním PET-CT bylo ustoupeno od radikálního operačního výkonu, tito pacienti byli léčeni pouze paliativně (Obr. 2).
Diskuze
Námi prováděný management trimodální terapie karcinomu jícnu, se nám jeví jako nejvýhodnější pro prognózu pacientů s touto chorobou. Využití PET-CT při primárním stagingu onemocnění umožňuje správně indikovat pacienty, kteří by mohli profitovat z neoadjuvantní terapie a zároveň vyloučit pacienty, u kterých je prokázaná generalizace. Ve druhé fázi, má kontrolní PETCT za cíl vyhodnotit efekt onkologické léčby a opět selektovat pacienty, kteří mohou profitovat z chirurgického výkonu. Přínos PET a PET-CT potvrdili i následující studie.
V roce 2008 provedli van Vliet et al. meta-analýzu, kde porovnali senzitivitu a specificitu PET a CT vyšetření pro vzdálené metastázy a zjistili, že PET mělo senzitivitu 71% a specificitu 93% a CT jen 52% resp. 91%.[3] Ve studii Webra et al. se uvádí, že vyšetření PET prokázalo vzdálené metastázy u 20% pacientů s karcinomem jícnu, kteří na základě dalších standardně prováděných vyšetření byly považováni za chirurgicky resekabilní.[4] Také studie Ganadhy et. al. z Austrálie, kde u 76 pacientů s karcinomem jícnu, u kterých po vyšetření endoskopickou ultrasonografií a CT vyšetřením se předpokládalo kurabilní onemocnění, se doplnilo vyšetření PET, a zjistilo, že u 19 (25%) bylo vzdálené postižení a bylo upuštěno od chirurgického výkonu.[5] Další multicentrická prospektivní studie z Austrálie udává, že ze 129 pacientů se na vyšetření PET u 41% ukázaly další ložiska onemocnění a u 38% nemocných to vedlo ke významné změně v managementu léčby.[6]
I přes pokroky v léčbě karcinomu jícnu, někteří pacienti, tzv. non-respondéři, jsou rezistentní k neoadjuvantní terapii. Bruzzi et al. uvádějí, že z 85 pacientů se u 7 vyskytlo v intervalu mezi neoadjuvantní terapii a chirurgickým výkonem metastatické postižení.[7]
Několik studií potvrzují negativní prediktivní hodnotu kontrolního PET vyšetření po neoadjuvantní terapii, tzn. pozitivní PET předpovídá reziduální tumor a horší prognózu.[1] V současné době rapidně přibývá použití vyšetření PET-CT po ukončení neoadjuvance a před následným chirurgickým výkonem.[8,9]
Dříve se většina studií opírala o výsledky vyšetření PET, v dnešní době se za standardní vyšetření považuje hybridní zobrazovací metoda PET-CT. Integrace CT vyšetření má za výsledek vyšší přesnost oproti samostatnému vyšetření PET.[10]
Použití hybridních PET-CT skenů v porovnání se zhodnocením zvlášť zhotovenými PET a CT skeny mělo za výsledek zvýšenou specificitu a přesnost v detekci karcinomu jícnu.[11]
Závěr
Ke zlepšení nelichotivých výsledků v terapii karcinomu jícnu vede správně stanovené stadium onemocnění před zahájením náročné trimodální terapie. Vhodná metoda volby je PET-CT vyšetření, které má významný přínos při detekci vzdálených metastáz a umožní provádět radikální chirurgický výkon pouze u indikovaných pacientů a sníží počet pacientů, u kterých by náročná operace nebyla přínosem.
Literatura
Poděkování: Tato práce byla podpořená grantem IGA grant NS9622-3/20008: Přínos PET-CT k diagnostice karcinomu jícnu
Karcinom jícnu zaujímá ve světě 8. místo v četnosti mezi všemi maligními nádory, v České republice je udávána incidence 8/100 000 obyvatel. Tento karcinom má velmi špatnou prognózu a pětileté přežívání se udává v rozmezí 5-15%.[1] Histologicky se jedná převážně (přes 90%) o spinocelulární karcinomy či adenokarcinomy, další jako např. lymfomy, leiomyosarkomy a karcinoidy, GISTomy a jiné karcinomy a metastatické onemocnění jsou mnohem méně časté.[1] Toto onemocnění bývá delší dobu asymptomatické a při klinických příznacích jaké jsou dysfagické potíže, úbytek na váze, aj., je již onemocnění v pokročilejším stadiu. Nejlepší prognózu mají pacienti, u kterých je možné indikovat radikální chirurgický výkon. Staging u karcinomu jícnu se provádí na základě TNM klasifikace a prognóza koreluje s rozsahem onemocnění při stanovení diagnózy.[2]
V současné době ke stagingu onemocnění využíváme mimo konvenčních zobrazovacích metod jako jsou CT, endosonografie, vyšetření PET-CT. PET-CT je zobrazovací metoda, která integruje vyšetření PET a vyšetření CT do jediného přístroje. Tím umožňuje precizní vyhodnocení ložiska se zvýšenou metabolickou aktivitou. PET-CT hraje významnou roli v managementu pacientů s karcinomem jícnu nejen při výběru vhodných pacientů k neoadjuvantní terapii a následnému chirurgickému výkonu, ale také ve vyhodnocování efektu neoadjuvantní léčby, přičemž je známo, že ne všichni pacienti vykazují pozitivní odpověď na tuto terapii. Tímto je možno vyloučit pacienty, u kterých by velice náročný chirurgický výkon nebyl přínosem a tím je ušetřit od zbytečné operace.
Materiál a metody
Od roku 2006 do konce listopadu 2010 bylo u všech pacientů s diagnózou karcinom jícnu provedeno v rámci stagingu vstupní celotělové (od baze lební po proximální třetinu femurů) 18F-FDG PET-CT vyšetření. Vyšetření bylo provedeno na klinice nukleární medicíny FNOL na přístroji PET scanner Biograph Sensation 16, Siemens. Byla použita interaktivní rekonstrukce dat s transmisní korekcí na zeslabení záření gamma pomocí CT. Jeden litr orální kontrastní látky byl podán hodinu před vyšetřením, po kterém následovala i.v. aplikace 18F-FDG. Při vyšetření byly pacienti vleže, nejprve bylo provedeno iniciální kontrastní spirální CT, poté byla provedena PET fáze, také vleže. Byla hodnocena intenzita a akumulace 18F-FDG jak vizuálně tak semikvantitativně se stanovením SUV (standardized uptake value).
Výsledek PET-CT rozdělil pacienty do třech následujících skupin: první skupinu tvořili pacienti s nádorem jícnu a s eventuelním postižením lokoregionálních uzlin. U těchto pacientů byla indikována neoadjuvantní onkologická léčba, tzn. onkologická léčba před předpokládaným chirurgickým zákrokem, která spočívala v radioterapii o celkové dávce 50,4 Gy a dále chemoterapii, kterou tvořila kombinace cisplatiny a fluorouracilu. Po ukončení onkologické léčby bylo u těchto pacientů provedeno kontrolní PET-CT vyšetření, které mělo za úkol vyloučit progresi onemocnění a porovnat velikost a charakter současného tumoru se vstupním PET-CT. U pacientů s regresí nálezu na kontrolním PET-CT byl indikován radikální chirurgický výkon, tzn. exstirpace jícnu. U některých pacientů se stejně příznivým kontrolním PET-CT nálezem, ale s celkově zhoršeným zdravotním stavem byla chirurgická léčba kontraindikovaná. Pacienti s progresí onemocnění na kontrolním PET-CT byli léčeni pouze paliativně.
Druhou skupinu tvořili pacienti u kterých vstupní PET-CT také potvrdilo tumor jícnu s eventuelním postižením lokoregionálních uzlin, ale u těchto pacientů byla náročná neoadjuvantní léčba a následná chirurgická léčba kontraindikována pro celkový špatný zdravotní stav pacienta. Těmto pacientům byla poskytnuta paliativní léčba, která zahrnovala paliativní onkologickou léčbu, implantaci stentu a analgoterapii.
Do třetí skupiny byla zařazení pacienti u kterých při vstupním PET-CT byla zjištěna generalizace onemocnění. U těchto pacientů nepřicházela v úvahu neoadjuvantní a chirurgická léčba, byly jim nabídnuty paliativní možnosti léčby.
Výsledky
V období od září 2006 do listopadu 2010 bylo ve Fakultní nemocnici Olomouc provedeno 221 vstupních vyšetření PET-CT u pacientů s karcinomem jícnu. Z této sestavy bylo zjištěno omezení tumoru na jícen s eventuelním postižením lokoregionálních uzlin u 163 pacientů. Z těchto pacientů podstoupilo neoadjuvantní onkologickou léčbu 140 nemocných, u zbylých 23 pacientů byla neoadjuvantní léčba a následný chirurgický výkon kontraindikován pro celkový špatný zdravotní stav, těmto pacientům byla poskytnutá paliativní léčba. U 58 pacientů byla při vstupním PET-CT zjištěna generalizace onemocnění a byly léčeni pouze paliativně.
U všech 140 pacientů po ukončení neoadjuvantní onkologické léčby bylo provedeno kontrolní PET-CT, které mělo za úkol vyloučit progresi onemocnění a porovnat velikost a charakter současného tumoru se vstupním PET-CT. U 121 pacientů ukázalo kontrolní PET-CT regresi onemocnění (Obr. 1). Radikální chirurgický výkon byl provedený u 78 z těchto pacientů, u zbývajících 43 z důvodu celkově zhoršeného zdravotního stavu či nepříznivé lokalizaci nádoru byla chirurgická léčba kontraindikovaná. U 19 pacientů s progresí onemocnění na kontrolním PET-CT bylo ustoupeno od radikálního operačního výkonu, tito pacienti byli léčeni pouze paliativně (Obr. 2).
Diskuze
Námi prováděný management trimodální terapie karcinomu jícnu, se nám jeví jako nejvýhodnější pro prognózu pacientů s touto chorobou. Využití PET-CT při primárním stagingu onemocnění umožňuje správně indikovat pacienty, kteří by mohli profitovat z neoadjuvantní terapie a zároveň vyloučit pacienty, u kterých je prokázaná generalizace. Ve druhé fázi, má kontrolní PETCT za cíl vyhodnotit efekt onkologické léčby a opět selektovat pacienty, kteří mohou profitovat z chirurgického výkonu. Přínos PET a PET-CT potvrdili i následující studie.
V roce 2008 provedli van Vliet et al. meta-analýzu, kde porovnali senzitivitu a specificitu PET a CT vyšetření pro vzdálené metastázy a zjistili, že PET mělo senzitivitu 71% a specificitu 93% a CT jen 52% resp. 91%.[3] Ve studii Webra et al. se uvádí, že vyšetření PET prokázalo vzdálené metastázy u 20% pacientů s karcinomem jícnu, kteří na základě dalších standardně prováděných vyšetření byly považováni za chirurgicky resekabilní.[4] Také studie Ganadhy et. al. z Austrálie, kde u 76 pacientů s karcinomem jícnu, u kterých po vyšetření endoskopickou ultrasonografií a CT vyšetřením se předpokládalo kurabilní onemocnění, se doplnilo vyšetření PET, a zjistilo, že u 19 (25%) bylo vzdálené postižení a bylo upuštěno od chirurgického výkonu.[5] Další multicentrická prospektivní studie z Austrálie udává, že ze 129 pacientů se na vyšetření PET u 41% ukázaly další ložiska onemocnění a u 38% nemocných to vedlo ke významné změně v managementu léčby.[6]
I přes pokroky v léčbě karcinomu jícnu, někteří pacienti, tzv. non-respondéři, jsou rezistentní k neoadjuvantní terapii. Bruzzi et al. uvádějí, že z 85 pacientů se u 7 vyskytlo v intervalu mezi neoadjuvantní terapii a chirurgickým výkonem metastatické postižení.[7]
Několik studií potvrzují negativní prediktivní hodnotu kontrolního PET vyšetření po neoadjuvantní terapii, tzn. pozitivní PET předpovídá reziduální tumor a horší prognózu.[1] V současné době rapidně přibývá použití vyšetření PET-CT po ukončení neoadjuvance a před následným chirurgickým výkonem.[8,9]
Dříve se většina studií opírala o výsledky vyšetření PET, v dnešní době se za standardní vyšetření považuje hybridní zobrazovací metoda PET-CT. Integrace CT vyšetření má za výsledek vyšší přesnost oproti samostatnému vyšetření PET.[10]
Použití hybridních PET-CT skenů v porovnání se zhodnocením zvlášť zhotovenými PET a CT skeny mělo za výsledek zvýšenou specificitu a přesnost v detekci karcinomu jícnu.[11]
Závěr
Ke zlepšení nelichotivých výsledků v terapii karcinomu jícnu vede správně stanovené stadium onemocnění před zahájením náročné trimodální terapie. Vhodná metoda volby je PET-CT vyšetření, které má významný přínos při detekci vzdálených metastáz a umožní provádět radikální chirurgický výkon pouze u indikovaných pacientů a sníží počet pacientů, u kterých by náročná operace nebyla přínosem.
Literatura
- Chuang HH, Macapinlac HA. The evolving role of PET-CT in the
management of esophageal cancer. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2009
Apr;53(2):201-9.
- Greene F, Page D, Fleming I, Morrow M. Americal Joint
Association on Cancer. Esophagus. AJCC Cancer Staging Manual. 6th
ed. New York: Springer-Verlag; 2002. p. 301-46.
- van Vliet EP, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG, Kuipers EJ,
Siersema PD. Staging investigations for oesophageal cancer: a
meta-analysis. Br J Cancer. 2008 Feb 12;98(3):547-57.
- Weber WA, Ott K. Imaging of esophageal and gastric cancer.
Semin Oncol. 2004 Aug;31(4):530-41.
- Gananadha S, Hazebroek EJ, Leibman S, Berry H, Osgood L, Shon
IH, Pavlakis N, Marx G, Smith GS. The utility of FDGPET in the
preoperative staging of esophageal cancer. Dis Esophagus.
2008;21(5):389-94.
- Chatterton BE, Ho Shon I, Baldey A, Lenzo N, Patrikeos A,
Kelley B, Wong D, Ramshaw JE, Scott AM. Positron emission
tomography changes management and prognostic stratification in
patients with oesophageal cancer: results of a multicentre
prospective study. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009
Mar;36(3):354-61.
- Bruzzi JF, Swisher SG, Truong MT, Munden RF, Hofstetter WL,
Macapinlac HA, Correa AM, Mawlawi O, Ajani JA, Komaki RR, Fukami N,
Erasmus JJ. Detection of interval distant metastases: clinical
utility of integrated CT-PET imaging in patients with esophageal
carcinoma after neoadjuvant therapy. Cancer. 2007 Jan
1;109(1):125-34.
- Swisher SG, Maish M, Erasmus JJ, Correa AM, Ajani JA, Bresalier
R, Komaki R, Macapinlac H, Munden RF, Putnam JB, Rice D, Smythe WR,
Vaporciyan AA, Walsh GL, Wu TT, Roth JA. Utility of PET, CT, and
EUS to identify pathologic responders in esophageal cancer. Ann
Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1152-60
- Westerterp M, van Westreenen HL, Reitsma JB, Hoekstra OS,
Stoker J, Fockens P, Jager PL, Van Eck-Smit BL, Plukker JT, van
Lanschot JJ, Sloof GW. Esophageal cancer: CT, endoscopic US, and
FDG PET for assessment of response to neoadjuvant
therapy--systematic review. Radiology. 2005
Sep;236(3):841-51.
- Blodgett T, Meltzer C, Townsend D. PET/CT: form and function.
Radiology. 2007; 242:360-85.
- Bar-Shalom R, Guralnik L, Tsalic M, Leiderman M, Frenkel A, Gaitini D, Ben-Nun A, Keidar Z, Israel O. The additional value of PET/CT over PET in FDG imaging of oesophageal cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2005 Aug;32(8):918-24.
Poděkování: Tato práce byla podpořená grantem IGA grant NS9622-3/20008: Přínos PET-CT k diagnostice karcinomu jícnu
Datum přednesení příspěvku: 22. 4. 2011
