Maligní potenciál jednotlivých histologických typů nádorů ledvin dospělých

Úvod
Ke konci minulého století došlo díky pokrokům v histopatologické diagnostice k výrazné stratifikaci nádorů ledvin. Maligní potenciál jednotlivých typů se výrazně liší. Tyto údaje nám pomáhají kurčení strategie léčby a prognózy pacienta. V současnosti platí tzv. Heidelberská klasifikace nádorů ledvin z roku 1997 resp. identická klasifikace UICC/AJCC z téhož roku. Jedná se o klasifikaci tumorů z epitelu renálních tubulů. Viz tabulka:

Kromě tumorů z epitelu renálních tubulů se v ledvině mohou nalézt tumory i z jiných tkání. Patří sem mesenchymální tumory – angiomyolipom, sarkomy. Další ale již vzácnou skupinou jsou smíšené tumory – smíšený epiteliální a stromální tumor ledviny (SESTL) a nefroblastom (Wilmsův tumor). V ledvině se mohou vyskytnout i krevní nádory a velmi časté jsou metastázy řadu tumorů, zejména plicních. V přednášce je dán současný přehled histopatologie primárních nádorů ledvin z pohledu klinické praxe se zaměřením na maligní potenciál jednotlivých histologických typů nádorů ledvin. V přednášce jsou užity poznatky z vlastního níže uvedeného souboru i údaje literární.
Soubor a metodika: Na urologické klinice v Plzni bylo v období 1991 až 2003 chirurgicky léčeno a histologicky verifikováno 671 tumorů ledvin u 650 pacientů. U 16 pacientů byl nádor oboustranný (vždy se jednalo o renální karcinom – RK). U pěti pacientů se nalezly v jedné ledvině dva typy tumoru – vždy kombinace konvenčního RK (KRK) a papilárního RK (PRK).
Celkem 621 tumorů (92,5% – 621/671) byl renální karcinom. Konvenční RK byl v 563 případech, (90,7% – 563/621), papilární RK v 36 případech (5,8% – 36/621), chromofobní RK ve 14 případech (2,3%) a neklasifikovatelný RK v 7 případech (1,1% – 7/621). Dva z neklasifikovaných RK byly loopomy. Z ostatních nádorů byl nalezen angiomyolipom 9x, metastáza 4x, SESTL 3x. Po jednom byly zastoupeny následující tumory: zánětlivý na lymfocyty bohatý liposarkom, lymfom, leiomyom, metanefrický adenom, cystický nefrom.


Diskuze
Bezkonkurenčně nejčastější tumor ledviny je konvenční (světlobuněčný) renální karcinom – KRK (dříve zvaný Grawitzův tumor). Tvoří přibližně 80 až 90% všech RK resp. přes 70% všech renálních tumorů. Prognóza KRK závisí na řadě faktorů. Mezi nepříznivé prognostické faktory patří vyšší grading, vyšší staging, větší tumory (hlavně tumory nad 10 cm), lokalizace v renálním sinu, paraneoplastické příznaky. Granulární varianta KRK již není považována za zvláštní typ nádoru a je ekvivalentem vysokého gradingu. Celkové pětileté přežití KRK je lepší v zemích, kde je diagnostika posunuta do časnějších stádií, tedy v zemích, kde je vyšší zastoupení incidentálně diagnostikovaných tumorů. Např. v USA stádium T1 představuje 45%, což je dáno tím, že je incidentálně diagnostikováno 60% nádorů. Přežití dle stádií (dle stagingu z UICC klasifikace z roku 1997, tedy kategorie T1 do 7 cm) v letech ukazuje následující tabulka (stádium I = T1N0M0, stádium II = T2N0M0, stádium III = T1-2N1M0 a T3N0-1M0, stádium IV = TXN2M0 či TXNXM1):

Multicystický KRK (cystická varianta KRK) je definován histologicky jako tumor, kde jsou cysty vystlány pouze jednou vrstvou světlých buněk. Tento tumor tvoří 1-2% KRK a zatím nebyl popsán případ maligního chování. Papilární RK tvoří 5-15% všech RK. PRK je v asi 35% multifokální (KRK jen v 15%). Drobná satelitní ložiska jsou papilární adenomy a dle genetických studií jsou jiné geneze než největší tumor a neznamenají tedy vyšší riziko maligního chování, jak jsem si dříve mylně mysleli. Chromofobní RK tvoří 2-5% RK, jeho maligní potenciál je nižší než u KRK a nižší či podobný ve srovnání s PRK, jak ukazuje tabulka přežití v letech dle jednotlivých typů RK:

RK ze sběrných kanálků je vysoce maligní tumor, ale je naštěstí extrémně vzácný, v ČR byla popsána jen jedna kazuistika. Dle některých patologů se však nejedná o zvláštní jednotku, ale jde o variantu PRK. Z tohoto typu se oddělil medulární RK postihující pacienty se srpkovitou anémií a který má téměř vždy infaustní prognózu. Sarkomatoidní renální karcinom není samostatný typ nádoru, ale vychází vždy z některého ze základních typů RK. V 80% je diagnostikován jako lokálně pokročilý či generalizovaný (stádia III a IV). Jedná se vždy o vysoce maligní tumor a pětileté přežití je jen kolem 15%. Mezi neklasifikovatelné nádory se řadí nádory, které jsou nediferencované a nelze původní strukturu určit či mají dosud nepopsanou či nezařazenou strukturu. Z této skupiny se vydělil tzv. loopom (renální karcinom s prominentní vřetenobuněčnou a kuboidální složkou). Je to nízce maligní renální karcinom. Publikováno bylo zatím jen několik desítek případů, pouze u jednoho případu byly popsány metastázy do uzlin. Onkocytom tvoří jen 5% všech nádorů ledvin, je zcela benigní. Předoperačně jej dle zobrazovacích vyšetření nelze odlišit, biopsie z řady důvodů není indikována, proto se provádí stejná chirurgická léčba jako u renálního karcinomu. Metanefrický adenom je velmi vzácný tumor. Je čistě epiteliální variantou spojitého spektra metanefrického tumoru (adenofibromu), na druhém konci stojí ještě vzácnější metanefrický fibrom. Metanefrický adenom byl brán jako benigní, ale byly již popsány případy maligního chování. Má patrně společnou genezi s nefroblastomem a PRK, za něž bývá histopatologem často zaměněn. Papilární adenom má identickou mikroskopickou stavbu jako papilární renální karcinom, ale jedním z kritérií je velikost do 5 mm. Může se jednat pouze o iniciální stádium PRK. Vzhledem ke kritériu velikosti 5 mm se s ním mohou klinici setkat jen jako s náhodným nálezem, neboť současná grafická vyšetření jej nejsou schopna nalézt. Angiomyolipom je tumor benigní až na zcela výjimečně se vyskytující epiteloidní variantu, která se chová maligně. Protože jej lze jako jediný tumor poznat předoperačně dle USG (zde je hyperechogenní) a CT (zde je hypodenzní se zápornými hodnotami HU), tak lze menší tumory do 4 cm jen sledovat. Větší se operují pro riziko spontánní ruptury s následným hemoretroperitoneem. SESTL (smíšený epiteliální a stromální tumor ledviny) je benigní tumor, byly popsány pouze dva tumory s maligním chováním. Maligní chování však bylo možno predikovat z histopatologického obrazu.
Závěr
Jedině angiomyolipom můžeme odlišit předoperačně dle zobrazovacích vyšetření a je možno jej při menších velikostech sledovat. U všech ostatních nádorů je nutné operační řešení s následným určením typu histopatologem. Jediným benigním nádorem, se kterým se klinik může častěji setkat v praxi je onkocytom. Ostatní tumory jsou téměř jen karcinomy a to většinou konvenční RK. Malignita u RK dle histologického typu klesá v následujícím pořadí – RK ze sběrných kanálků – konvenční RK – papilární RK – chromofobní RK. Na horší prognózu ukazuje vyšší grading, vyšší staging, větší tumory (hlavně tumory na 10 cm), lokalizace v renálním sinu, paraneoplastické příznaky, granulární varianta, sarkomatoidní varianta. Multifokalitu u papilárního RK nelze považovat za rizikový faktor.

Literatura

1. 
   Amin MB, Amin MB, Tamboli P, Javidan J, Stricker H, De-Peralta Venturina M et al. Prognostic impact of histological subtyping of adult renal epithelial neoplasms: an experience of 405 cases. Am J Surg Path 2002; 26: 281-91
2. Cheville JC, Lohse CM, Zincke H at al: Comparsion of outcome and prognostic features among histologic subtypes of renal cell carcinoma, Am J Surg Pathol, 2003, 27: 612-24
3. Javidan J, Stricker HJ, Tamboli P et al: Prognostic significance of the 1997 TNM classification of renal cell carcinoma, J Urol, 1999, 162: 1277-81
4. Kovacs G, Akhtar M, Beckwith BJ et al. The Heidelberg classification of renal cell tumours. J Pathol 1997; 183: 131-3
5. Stö rkel S, Eble JN, Adlakha K et al. Classification of renal cell carcinoma. Cancer 1997; 80: 987-9