Možnosti a limitace chemoterapie u starších žen s karcinomem prsu

Pokud sledujeme trend individuálního přístupu při volbě onkologické léčby, je věk významným faktorem, který ovlivňuje naše rozhodování. Proporce starších pacientů v léčené populaci stoupá. Cílem léčby není jen prodloužit přežití nemocných, ale vyhnout se také toxicitě terapie se zachováním kvality života. Člověk starší 65 ti let má 11x vyšší pravděpodobnost, že onemocní některým maligním tumorem, než člověk mladší. Na druhou stranu má díky prodloužení délky života i 85 ti letý člověk life expectancy 6,3 roku. O vlivu a toxicitě chemoterapie na populaci starší 70 ti let máme zcela nejasné informace, protože tito pacienti jsou zpravidla vyřazeni z klinických studií právě z důvodů věku. U starších pacientů vystupuje také do popředí prohlubující se rozdíl mezi kalendářním a biologickýcm věkem. Před zahájením léčby a její indikací je třeba znát performance status pacienta a funkční parametry klíčových orgánů. Musíme mít informace o komorbiditě a simultánní farmakoterapii.
Při volbě terapie je třeba mít na mysli i změny farmakokinetiky léků u starších pacientů. Změny resorbce, způsobené slizniční atrofií, poruchou motility GIT, poruchou splanchnického prokrvení a sníženou sekrecí trávicích enzymů atp. ovlivňují chemoterapii pouze v perorální podobě. Změny v distribuci farmak vznikající úbytkem podílu vody v těle staršího člověka a přibýváním podílu tuku a nebo závisející na hladině albuminu a hemogobinu, která ovlivňuje především distribuci léků vážících se na bílkoviny séra (např. taxany, antracykliny), ovlivňuje již i farmakokinetiku intravenosních cytostatik. Metabolismus cytostatik se odehrává především v játrech, jejichž velikost a prokrvení s věkem klesá. Nejčastější enzymatickou cestou je potom metabolizace prostřednictvím cytochromu P 450, o nějž při polyfarmakoterapii kompetují i další užívané léky. Významnou cestou je i degredace cytostatik pomocí enzymu CYP 3A4, jehož hladina u starších zdravých jedinců klesá až o 25% proti mladším. Porucha renálních funkcí související s věkem je častým důvodem nutnosti redukovat dávku cytostatika. Při posuzování renálních funkcí je třeba pamatovat na to, že svalová hmota starších lidí je výrazně redukovaná, proto hodnota sérového kreatininu není reprezentativní pro dostatečné posouzení funkce ledvin.

Věk hraje také významnou roli v odhadu případné toxicity chemoterapie. Starší pacienti jsou častěji anemičtí a zahajují chemoterapii s nižší hodnotou hemoglobinu. Ohledně myelotoxicity ve stáří je opět k dispozici omezený počet studií, ve kterých je nerovnoměrné zastoupení starších pacietů, i když se zdá, že myelotoxicita chemoterapie s věkem stoupá. Doporučuje se preventivní zajištění růstovými fakory. Také mukositida a průjem jsou častější u starších pacientů, jak to dokumentují studie s Mayo režimem, který je u pacientů starších výrazně toxičtější (11% vs 19%) a irrinotecanem, kde je střevní toxicita u pacientů nad 65 let o 3% vyšší.



Proto jsme se rozhodli provést pilotní retrospektivní rozbor onkologické léčby pacientek s karcinomem prsu starších 65 let, které u nás byly nově léčeny v roce 2003.



V minulém roce ošetřila naše ambulance 1980 nových pacientů, z toho 386 žen s diagnózou karcinomu prsu. 274 žen bylo ve věku 28 – 64 let, 112 ve věku nad 65 let. Ve skupině starších pacientek pouze 23 žen bylo léčeno chemoterapií, 15 adjuvantně, 2 pro nově zjištěný relaps onemocnění a 6 s neoadjuvantním záměrem.
Potěšující je vysoké zastoupení časných stádií karcinomu prsu v našem souboru, která významně převažují nad stádii pokročilejšími. Stadium I až IIB 75 žen vs. Stadium IIIA až IV 30 žen, u 7 pacientek nebyl staging kompletní.
Zajímavé je, že pacientky podstoupily relativně frekventně i náročnější chemoterapeutické režimy s antracykliny a taxany, aniž bychom zaznamenali významnější akutní toxicitu. Pouze jedna pacientka léčená kombinací AC – T měla febrilní neutropénii, která vyžadovala hospitalizaci a antibiotickou terapii. Nejčastějším toxickým projevem byly různé stupně mukositid a chronické polyneuropatické obtíže.
Přestože náš soubor není velký, ukazuje tato roční sonda, že i starší pacientky má smysl léčit s kurativním záměrem s využitím všech chemoterapeutických možností, které je vždy nutno přizpůsobit jejich biologickému stavu. Vyplatí se pacientky před léčbou důkladně přešetřit ohledně funkce klíčových orgánů a dřeňové rezervy a případnou toxicitu chemoterapie monitorovat v kratších časových úsecích, než u pacientek mladších. To nám umožní včas zahájit případnou supportivní terapii. Jedná se vlastně o příklad tailoringu směrem k věku pacientek. Chemoterapie zásadně nezhoršuje kvalitu života starších pacientek a je ji možno provádět ambulantně.