Neoadjuvatní chemoterapie a patologická kompletní remise u pacientek do 35 let.

Neoadjuvantní chemoterapie u pacientek s karcinomem prsu byla zpočátku indikovaná především pro zlepšení možností chi­rurgického výkonu pacientek s inoperabilním nebo lokálně pokročilým karcinomem prsu. Splňuje ale i hlavní léčebný záměr adjuvantní léčby, totiž obranu před generalizací nádoru. To vystupuje do popředí u pacientek s velmi agresivním nádorem s vyso­kou růstovou aktivitou a nepříznivou imunohistochemickou charakteristikou (triple negativní), který ohrožuje nemocné přede­vším nebezpečím orgánových metastáz. Tento typ nádoru se vyskytuje častěji v mladším věku, tedy ve skupině pacientek do 35 ti let. Metaanalýza z roku 2005, kterou publikoval Mauri (J Natl Cancer Inst), hodnotila 9 randomizovaných studií s 3946 paci­entkami s karcinomem prsu, léčenými neoadjuvantní a adjuvantní chemoterapií. Nebyl zjištěn rozdíl mezi adjuvantním a neoadjuvantním ramenem v riziku smrti, době do progrese ani riziku vzniku vzdálených metastáz. Byl ale zjištěn signifikantní rozdíl v riziku lokální rekurence, které bylo vyšší u pacientek léčených neoadjuvantní chemoterapií (RR 1,22, 95% CI=1,04 až 1,43), zvláště v těch případech, kdy jedinou lokální léčbou byla radiace bez chirurgického odstranění nádoru. To je vzhledem k daleko vyššímu riziku lokální rekurence u pacientek do 35ti let významný faktor. Neodajuvantní chemoterapie by měla být vždy násle­dovaná chirurgickým výkonem a dle jeho typu i radiací. Rozdíl v počtu pacientek dosahujících patologické kompletní remise (pCR) v jednotlivých studiích použitých v metaanalýze značně kolísal (4-29% P <0.001). Předpokládáme, že důvodem byla pře­devším heterogenní populace nemocných. Lepší odhad pravděpodobnosti dosažení pCR, která zajišťuje nejlepší vyhlídky nemoc­ných s karcinomem prsu, by zlepšil tailoring neoadjuvantní terapie jednotlivých nemocných. Patologická kompletní remise po neoadjuvantní chemoterapii je definovaná jako nepřítomnost nádorových buněk s možností reziduálního nádoru in situ v histologickém hodnocení operačního preparátu po neoadjuvantní léčbě. Tento nález je spojen s výrazným zlepšením období bez nemo­ci a celkovým přežitím pacientů. (Fisher JCO 1998, Kuerer JCO 1999). Dosažení kompletní remise souvisí s účinností použité chemoterapie, jejíž výsledky výrazně zlepšilo zařazení taxanů (Avers 2004) a biologické léčby herceptinem (van Pelt Clin Breast Cancer 2003), a souvisí i s počtem cyklů neoadjuvantní chemoterapie (Reitsamer, Anticancer Drug 2005). Patologickou kom­pletní remisi je možné ale predikovat i podle biologických charakteristik nádoru (velikosti, hormonálních receptorů, her2-neu, grade, Ki 67 atp.) (Penault-Lorca Oncologist 2007). Přesnější odhad pravděpodobnosti dosažení pCR je možný i podle genetic­kého profilu nádoru (Avers JCO 2004). Exprese některých méně obvyklých znaků nádoru může také předpovídat dosažení kom­pletní pCR po neoadjuvanci, například exprese receptoru pro endotelin A, je známkou malé pravděpodobnosti dosažení kom­pletní pCR (Wülfing, Br.J.Cancer 2004). V další studii zjistili autoři korelaci patologické remise a přítomnosti nekrózy a angioinvaze v původním nádoru (Pu, Am.J.Surg. Patol.2005). Na naší klinice jsme v roce 2006-2007 léčili neoadjuvantní chemoterapií AC-D, respektive AC-DH 13 pacientek s ca mammae do 35 let. Kompletní patologické remise jsme dosáhli u 3 pacientek, což je 23%. Pro statistické zhodnocení se jedná o malý počet nemocných, ale lze říci, že pCR korelovala vždy s vysokou růstovou akti­vitou nádoru, ve dvou případech se jednalo o pacientky s inflamatorním nádorem prsu vzniklým krátce po porodu v době koje­ní.

Dosažení pCR je hlavním cílem neoadjuvantní terapie karcinomu prsu a u mladých pacientek je zvlášť vítaná, neboť se jedná o nemocné s dlouhou life expectancy.