Konference: 2005 XXIX. Brněnské onkologické dny a XIX. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Onkologická informatika
Téma: Parametrizace dat a onkologická informatika
Číslo abstraktu: 229
Autoři: Prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.; RNDr. Daniel Klimeš, Ph.D.; MUDr. Oldřich Coufal; MUDr. Jiří Novák; PharmDr. Martin Beneš; Mgr. Jana Koptíková, Ph.D.; Ing. Petr Brabec; M. Brož; prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc.; MUDr. Helena Bartoňková; MUDr. Pavel Andres, MBA; prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.; prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.
Zprovoznění brání především následující všeobecně známé faktory:
- nedostupnost parametrických záznamů ve zdravotnických zařízeních (řada i klíčových záznamů je dosud vedena pouze v textové formě, nedostupné pro analytické zpracování)
- heterogenita jednotlivých informačních systémů, která brání vývoji univerzálního řešení
- nutnost agregovat datové vstupy z různých zdrojů (hlášení plátcům zdravotní péče, nemocniční informační systémy, laboratorní záznamy,…), tato řešení bývají komplikovaná a relativně nákladná
- chybějící motivace celého systému zdravotnictví
Je jasné, že dostupnost jasných dat je základním předpokladem hodnocení kvality na kterékoli úrovni organizace systému. Nejsou-li data, není hodnocení kvality ani hodnocení čehokoli jiného. Chceme-li tedy zajistit například spravedlivý akreditační proces, musíme především prosadit sběr analyticky využitelných dat přímo na místě poskytování léčebné péče. Snaha získat data o jednotlivých nemocnicích z plošných statistik a registrů sice může přinést zajímavá regionální srovnání, nemůže ale v žádném případě nahradit elektronickou dokumentaci vedenou přímo v klinickém provozu pracovišť.
Výše uvedená konstatování si lze dnes přečíst již i v denním tisku, takže není daleko chvíle, kdy budou vnímána jako fráze. Druhým nebezpečím, které na prosazování parametrické dokumentace čeká, je paušální odmítnutí nebo rezistence odborné veřejnosti. Při prezentacích na českých i zahraničních konferencích zaznívají především následující námitky proti tomuto snažení:
- parametrická dokumentace zásadně zbrzdí provoz a sníží počet ošetřených pacientů
- ucelená elektronická dokumentace je nadbytečná a bude sledovat velké množství zbytečných parametrů, ty skutečně významné parametry si mohou lékaři podstatně levněji sledovat sami, např. v lokálních databázích
- parametrická dokumentace je systém sám pro sebe a nenabídne novou kvalitu pro zpracování dat
Všechny tyto námitky lze přijmout jako oprávněné, neboť zavedení nového řešení vždy minimálně v první fázi zpozdí běžné rutiny. Bylo by však chybou, kdyby se vedení záznamů o pacientech dělo na úkor pacientů samých a záznamy o kvalitě snižovaly kvalitu. Z tohoto důvodu předkládáme návrh řešení, které je modelově vyvíjeno na Masarykově onkologickém ústavu v Brně a které by mělo přesvědčit o své funkčnosti. Celý systém je vypracován při dodržení následujících několika principů:
❏ Systém je budován jako modulární a tak respektuje i „přirozené“ rozmístění databázových systémů v nemocnici. Jeho implementace tedy nutně nemusí způsobit revoluci, spíše nabídne maximální využití již dostupných zdrojů dat (Obr.1).
❏ Navržený systém v maximální možné míře využívá běžně dostupných dat a nezatěžuje lékaře nadbytečnou agendou. Jsou tak plně využita hlášení pro zdravotní pojišťovny, vedení záznamů o vydaných/aplikovaných lécích a záznamy o všech provedených vyšetřeních (Obr. 2). Pro zavedení ucelené parametrické dokumentace je tedy nejdůležitější úroveň I a II., tedy minimální sada převážně klinických parametrů. Tyto parametry charakterizují pacienta na vstupu do zdravotnického zařízení (minimální vstupní záznam) a průběžně hodnotí vývoj onemocnění pod vlivem léčebné péče (minimální průběžný záznam). Jde o nepostradatelné údaje, které se v parametrické podobě běžně nehodnotí a jejichž absence ale znemožňuje analýzu všech dalších údajů.
Obr. 1 Přehled modulů navržené parametrické dokumentace
![](/files/abstrakta/2005BOD_229_01.jpg)
Obr. 2 Dílčí moduly jsou propojeny s minimálním vstupním a průběžným záznamem
![](/files/abstrakta/2005BOD_229_02.jpg)
❏ Navržený systém respektuje diagnosticko-léčebné postupy a umožní i zavedení protokolárních standardů. Časové údaje nejsou pro hodnocení vývoje onemocnění spojité, ale mají ve skutečnosti diskrétní charakter – tedy jsou založeny na jasně časově vymezených fázích léčebné péče (diagnostika – primární léčba –…).
Dílčí (specializované) moduly tak v uceleném systému představují více méně samostatné databáze, které plní své funkce i bez vazby na osnovu danou minimálním vstupním a průběžným záznamem. Propojení těchto databází s osnovou také nemusí být trvalé – mohou být využívány pro poskytování doplňujících nebo podpůrných informací na základě dotazů. Takto navržená struktura má především následující výhody:
❏ Minimální osnova parametrické dokumentace není zatěžována velkým množstvím rutinně pořizovaných dat – lze tak zařídit skutečnou minimalizaci údajů požadovaných pro záznamy I. a II.
❏ U databází, které se řídí samostatnými pravidly (např. hlášení plátcům zdravotní péče), je zajištěna samostatnost a odpovědné vedení bez rušivé interakce s celým systémem parametrické dokumentace (jsou v pozici „poskytovatelů informace“ na vyžádání)
❏ Systém je flexibilní a umožňuje i změny datové struktury – například u diagnosticko specifických záznamů – tento vývoj nijak nenarušuje celkovou koncepci
Časový vývoj onemocnění dělený dle fází léčebné péče musí být základem datového modelu parametrické dokumentace. Přesné označení začátku a konce jednotlivých fází léčby je nezbytné pro sumární hodnocení dat o přežití pacientů a znalost léčebných epizod slouží k adekvátnímu členění dalších zdrojů dat: laboratorní a jiná data z NIS, přehled provedených výkonů z databází hlášení ZP, případně jiná data. Není-li znám vývoj onemocnění dle léčebných epizod, není možné retrospektivně hodnotit ani tyto další zdroje dat. Fáze zdravotní péče je v systému obecně definována jako úsek léčby popsaný především následujícími atributy:
- Časovými charakteristikami /zahájení, konec/
- Léčebným plánem/schématem/postupem: ideálně prospektivně nastaveným dle standardu/protokolu
- Základními údaji o dodržení plánu (postupu) léčby a vymezením závažných příčin nedodržení
- Základními údaji o případné redukci dávek protinádorové léčby nebo o časovém rozložení dávek
- Výsledek: standardní léčebná odpověď
- Výsledek: jiný marker léčebné odpovědi
- Univerzální parametrizace se týká všech ucelených fází protinádorové terapie (primární terapie, relaps, progrese)
![](/files/abstrakta/2005BOD_229_03.jpg)
Obr. 3. Moduly definující náplň léčby mají jednotný princip vedení záznamu
Základním principem hodnocení kvality zdravotní péče je prospektivní nastavení léčebného plánu (standardu, protokolu) a následné dodržování předepsaných kroků. Odchylky od plánu, zejména závažné (redukce léčby, změna strategie léčby, zpoždění plánu,…) musí být zdůvodněny. Navržená koncepce předpokládá znalost léčebných plánů a jejich zpětné hodnocení. Tento princip je uplatněn u všech typů protinádorové léčby (chirurgie, farmakoterapie, radioterapie), a to následujícím postupem:
A. V minimálním průběžném záznamu (PD02) je každá fáze zdravotní péče zahájena vždy s tím, že je vymezen Rámcový plán léčby. Zde je uvedena základní strategie léčby, postup v hlavních krocích a plánované modality léčby.
B. Zcela konkrétní plány léčby jsou „před-vyplňovány“ v rámci konkrétních modulů (farmakoterapie, radioterapie, chirurgie). Zde mohou být také prováděny modifikace v průběhu léčby.
C. Závažné odchylky od léčebných plánů jsou zdůvodňovány jasně parametrickou volbou podmínek a důvodů (hodnocení nežádoucích příhod a nežádoucích účinků).
Navržený systém je otevřený pro další vývoj a umožní přechod i na plně standardizované plánování léčby.
Závěr
Navržený systém může být implementován do provozu i velkého zdravotnického zařízení a v pilotním provozu je nastaven tak, aby poskytoval informace z již existujících parametrických databází. S pomocí minimálních klinických záznamů je tak možno využít např. hlášení zdravotním pojišťovnám a získat retrospektivní profily terapeutických postupů a jejich ceny. V kombinaci s klinickými záznamy jde o data, která umožní rutinní hodnocení kvality i výsledků zdravotní péče a umožní benchmarking i na úrovni jednotlivých pacientů. Podrobné informace o navrženém systému a detailní popis struktury modulů bude v době konání konference k dispozici na webovém portálu, který bude představen během prezentace. Systém tedy bude možno využít i v jiných nemocničních zařízeních, minimálně jako vzor řešení.
Vývoj elektronické dokumentace je podporován výzkumnými granty Ministerstva zdravotnictví
(Národní program podpory kvality ve zdravotnictví), dále projektem MZO 00209805 a výzkumným projektem firmy AMGEN.
Datum přednesení příspěvku: 27. 5. 2005