Perspektivní metody diagnostiky karcinomu ovaria a jejich vztah k léčebným algoritmům

Karcinom ovaria je nejčastější příčinou úmrtí na gynekologické malignity. Ročně je v ČR příčinou 700 úmrtí. Přestože byla léčbě zhoubných nádorů ovaria věnována velká pozornost, výsledky přežití pacientek se za posledních 20 let zlepšily minimálně. Za optimální standardní chemoterapii první linie pro léčbu pokročilého ovariálního karcinomu je dnes považován režim paklitaxel a karboplatina (event. cisplatina). Tento režim byl stanoven jako nejefektivnější dnes již klasickou studií GOG 111 a dále potvrzen studiemi EORTC-GCCG, NOCOVA. Chemoterapie první linie vede k léčebné odpovědi přibližně u 75 % pacientek s karcinomem ovaria, nicméně pětileté přežití je pouze 20-25 % pacientek s pokročilým ovariálním karcinomem. Statistika posledních 20 let ukazuje, že chemoterapie dosáhla v současnosti určitého maxima a nová cytostatika neovlivňují přežití nemocných s nejfrekventovanějšími nádory.

Cílem práce je zhodnocení jednotlivých molekulárně-biologických charakteristik ovariálního karcinomu na základě vlastních výsledků prostřednictvím stanovení:

1. chemorezistence/chemosensitivity in vitro MTT testem
2. proteinů rezistence (Pgp, MRP 1,3,5 a LRP)
3. prediktivních markerů (exprese hormonálních receptorů a proliferační aktivity)
4. imunologických parametrů
5. vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF)

Zvážení vztahu jednotlivých parametrů k možným léčebným algoritmům.

Chemorezistenci/chemosensitivitu in vitro jsme zjišťovali pomocí MTT (tetrazoliového) testu. Proteiny rezistence Pgp, MRP 1,3,5 a LRP jsme stanovili metodou dvoustupňové imunohistochemie. Imunohistochemicky byla vyšetřena exprese estrogenových a progesteronových receptorů a též proliferační antigen Ki-67 (nepřímá imunohistochemie). Stanovení sérových koncentrací VEGF bylo provedeno metodou ELISA s využitím reagencií firmy R&D Systems.

Zjistili jsme nejnižší rezistenci a nejvyšší sensitivitu in vitro MTT testem u cisplatiny a topotekanu. Nejvyšší rezistenci in vitro jsme nalezli u gemcitabinu a karboplatiny. Prokázali jsme významně častější výskyt rezistence in vitro u karboplatiny v porovnání s cisplatinou. Prokázali jsme změny rezistence/sensitivity in vitro v průběhu léčby pacientek s karcinomem ovaria. Zjistili jsme významně častější výskyt rezistence in vitro u vzorků získaných v průběhu další léčby v porovnání s primárními vzorky odebranými při primární operaci (tedy od pacientek bez jakékoli předchozí léčby). Rezistence in vitro narůstala s počtem podaných chemoterapií. Zaznamenali jsme závislost rezistence/sensitivity in vitro stanovené MTT testem na histologickém typu ovariálního karcinomu. Stadium onemocnění ani stupeň diferenciace neovlivnil rezistenci/sensitivitu in vitro stanovenou MTT testem. Prokázali jsme korelaci rezistence/sensitivity in vitro stanovené MTT testem s klinickým průběhem onemocnění. Nalezli jsme častější výskyt komplikací v průběhu chemoterapie první linie a horší prognózu u pacientek s prokázanou rezistencí in vitro MTT testem.

Zjistili jsme závislost proteinů rezistence (Pgp, MRP, LRP) s histologickým typem a stadiem ovariálního karcinomu. Zaznamenali jsme korelaci hodnot P-glykoproteinu s klinickým průběhem onemocnění. Prokázali jsme vyšší hodnoty P-glykoproteinu pro všechna testovaná cytostatika u pacientek s prokázanou rezistencí in vitro MTT testem. Nalezli jsme vyšší hodnoty MRP1 a LRP pro platinové preparáty u pacientek s prokázanou rezistencí in vitro MTT testem.

Ačkoli ovariální karcinomy jsou velmi dobře známé jako hormonálně dependentní nádory, prognostický význam exprese hormonálních receptorů v těchto nádorech je kontroverzní. Imunohistochemickým vyšetřením jsme prokázali expresi estrogenových receptorů v 66,7 % a progesteronových receptorů v 46,9 % ovariálních karcinomů (za hraniční hodnotu pozitivity ER i PR jsme považovali 10 % nádorových buněk). Zjistili jsme, že endometroidní karcinom vykazoval koexpresi ER a PR častěji než ostatní histologické typy (ve 44 % případů, zatímco serózní ve 34 %, světlobuněčný ve 20 %, mucinózní v 18 % a dediferencovaný ve 20 %).

Prokázali jsme statisticky významnou závislost hodnot VEGF v periferní krvi odebrané před primární operací na pokročilosti ovariálního karcinomu, statisticky významný rozdíl hodnot VEGF v periferní krvi odebrané před primární operací mezi pacientkami s karcinomem ovaria, benigní cystou ovaria a zdravými ženami. Neprokázali jsme vztah mezi hodnotou VEGF a stupněm diferenciace. Nejvyšší hodnoty VEGF jsme zjistili u pacientek se serózním ovariálním karcinomem a nejnižší u pacientek s endometroidním ovariálním karcinomem.

Léčba v onkologii směřuje k individualizaci. Zcela jistě nadále zůstane zásadní chirurgický výkon. Problematika systémové léčby ovariálního karcinomu však silně pokulhává za ostatními nádory. Respektování faktorů individuality a zavádění „personalizované medicíny“ je směr, jehož cílem je co nejvíce zvýšit účinnost terapie s minimálním zatížením pacienta. Jedním z přístupů individualizované chemoterapie je snaha o výběr cytostatik s maximální účinností pro daný nádor za současné eliminace těch, k nimž je nádor vysoce rezistentní. Dle doporučených postupů se v první linii chemoterapie podává kombinace platinového preparátu s paklitaxelem u pacientek s pokročilým ovariálním karcinomem, není-li určeno jinak. V současné době je těsně před schválením možnost podání biologické léčby v kombinaci s první linií chemoterapie, aniž bychom měli k dispozici výsledky rozdílů pětiletého přežití v jednotlivých skupinách. Biologická odlišnost jednotlivých nádorů a jednotlivých nositelů je ale tak pestrá, že jeden léčebný režim maximálně s mírnou obměnou nemůže být ten nejlepší pro všechny pacientky s karcinomem ovaria. Různorodost chování jednotlivých ovariálních karcinomů je zjevná i z našich dosavadních výsledků. V současně době však v léčbě není vůbec respektována. Diskutovanou problematikou je také možnost aplikace protinádorové imunoterapie v kombinaci s chemoterapií.

Dosažené výsledky by měly přispět ke změně současné standardní primární léčby ovariálního karcinomu.K možné predikci pacientek primárně rezistentních na standardní chemoterapii, k individualizaci léčby a zavedení skutečně personalizované léčby pro jednotlivé pacientky na základě předchozí precizní molekulárně – biologické charakteristiky ovariálních karcinomů.

Sborník