Pozitronová emisní tomografie - zdroje nejčastějších chyb a jak na ně

Konference: 2009 XXXIII. Brněnské onkologické dny a XXIII. Konference pro sestry a laboranty

Kategorie: Onkologická diagnostika

Téma: VI. Zobrazovací metody v onkologii

Číslo abstraktu: 063

Autoři: MUDr. Karol Bolčák; MUDr. Renata Koukalová; MUDr. Jaroslav Staníček; MUDr. Zdeněk Řehák; MUDr. Viera Nižňanská; MUDr. Jana Stupalová; MUDr. Iva Neveselá; Ing. Jiří Bartl

Cíl práce

Cílem práce je poskytnout přehled faktorů, které se nejčastěji podílejí na vzniku chyb při vyšetření pozitronovou emisní tomografií s použitím 18F-fluoro-deoxy-glukózy v každodenní praxi, jejich analýza a možnosti jejich eliminace.


Metoda

Provedli jsme retrográdní analýzu FDG - PET vyšetření realizovaných na PET skeneru E.CAT Accel S iemens v období roků 2003-2008 a na hybridním skeneru Biograph TruePoint PET.CT Siemens v roce 2008 se zaměřením na chyby vyskytující se během vyšetření pacientů.

V práci jsme se zaměřili na zodpovězení následujících otázek:

  • jaké jsou nejčastější chyby vyskytující se u vyšetření FDG - PET,

  • jaké faktory se podílejí na jejich vzniku,

  • jak se jednotlivé chyby projevují v obraze PET,

  • jak odstranit nebo snížit negativní dopad chyby již vzniklé na kvalitu vyšetření,

  • jakým způsobem snížit frekvenci vzniku chyb na jednotlivých úrovních vyšetřovacího procesu nebo zajistit, aby se chyby neopakovaly.


Výsledky - analýza jednotlivých aspektů podílejících se na vzniku chyb.

  1. Radiofarmakum. Kvalita FDG je garantovaná výrobcem (ÚJV Brno) a podléhá kontrole jednotlivých parametrů. V případě, že radiofarmakum nesplňuje podmínky stanovené lékopisem, není možná jeho aplikace, proto se vyšetření nerealizuje. Hodnocení: kvalita FDG nepředstavuje zdroj chyb v obraze PET.

    Aplikovaná dávka: obvykle 370 MBq i.v., výpočet dle hmotnosti pacienta s dodržením DRÚ, nižší aplikovaná aktivita způsobuje sníženou kvalitu obrazu,

    Způsob aplikace - místo aplikace, extravazát, artefakt v místě vpichu, zkreslené hodnoty SUV, vyšší aktivita - zvýšení šumu v obraze. FP i FN nález

    Řešení: dodržet vypočítané dávky radiofarmaka, správný způsob aplikace, záznam o paravenózním podání do dokumentace.

  2. Žadatel (klient, lékař, klinik)

    • znalost odesílajícího lékaře, na které otázky mu vyšetření dokáže odpovědět,

    • konkretizace důvodu vyšetření!!!

    • zajištění přípravy pacienta dle doporučení PET centra (hyperglykemie - FN až nehodnotitelný nález),

    • dokumentace, dostupnost výsledků jiných vyšetření, CT, MR-DICOM, PACS, informační šum, nedostatek dat. Řešení: edukace klientů, důraz na podrobně vyplněnou žádanku o vyšetření, dodržení všech doporučení na přípravu pacienta k vyšetření ze strany odesílajícího lékaře.

  3. Pacient

    • dodržení pokynů pro přípravu na vyšetření (dieta, tělesná zátěž)

    • dochvilnost (fyzikální poločas je konstanta, kterou neovlivní ani VIP) Řešení: důsledná informovanost a edukace pacientů.

  4. Akumulace FDG ve tkáních nepostižených nádorovým růstem:

    • tzv. hnědý tuk v oblasti šíje, paravertebrálně, supraklavikulárně, periadrenálně, FP nález

      Řešení: znalost obrazu jako fyziologické varianty distribuce radiofarmaka, SW fúze s CT, hybridní zobrazení PET / CT, tepelná pohoda pacienta, premedikace,

    • thymus, hyperplastický thymus : hodnocení nálezů s ohledem na věk pacienta, tvar a lokalizace leze, znalost terapie (po CHT - aktivace), FP nález

    • aktivita svalů (kosterní svalstvo - klidový režim před vyšetřením, myorelaxancia, hlasivky - hlasový klid, asymetrie -inervace, paréza n. recurentis po terapii), hladké svaly střev, FP nález
      Řešení: vyloučit příjem potravy 4 hod. před vyšetřením, opakovaná akvizice dat s větším časovým odstupem, komparace obrazů, spazmolytika,

    • zánět, granulomatozní procesy, pneumokoniózy, benigní nádory - nejčastější diferenciálně diagnostický problém, (nejčastěji gastritis, colitis, bakteriální abscesy, pankreatitis, trombophlebitis), FP nález.

    • ovaria v závislosti od menstruačního cyklu, FP nález

      Řešení: znalost anamnézy, double point check, kvantifikace, opakované hodnocení, SUV, individuální přístup.

  5. Anatomické a biologické aspekty:

    • nádory s nízkou akumulací FDG: (neuroendokrinní nádory, renální karcinom, některé typy lymfomů, karcinom prostaty, HCC, mucinozní, low-grade a nekrotické nádory), FN nález

    • ložiska v těsné blízkosti s oblastí z fyziologicky vysokou aktivitou pozadí (odvodní cesty močové, urocysta), FN nález

      Řešení: hydratace, mikce těsně před vyšetřením, diuretikum, katetrizace, multimodalitní zobrazení, znalost detekčních limitů jednotlivých zobrazovacích metod,

    • reakce na cizí těleso, (endoprotézy), FP nález

  6. Technické aspekty:

    • kvalita skeneru (předepsané kontroly, servis, fantómové zkoušky)

    • znalost limitů zařízení: rozlišovací schopnost (cca 1 cm, faktory - BMI, pohyb orgánů, technické řešení problematických oblasti (plíce, respirační gating, malá ložiska pod detekčním limitem skenerů, FN nález)

    • vyšetřovací protokoly:metoda akvizice, zpracování obrazů, rozdíly v korekci na samoabsorbci s využitím CT nebo transmisních skenů z Ge zdrojů,

    • artefakty v obraze specifické pro PET a PET/CT:

      artefakty z kovových materiálů v těle - endoprotézy, klipy, IUD, i.v. a p.o. kontrast, (problémy s využitím dat CT pro korekci na samoabsorbci), respirační artefakty, pohyb pacienta mezi CT a PET, nesprávná koregistrace CT a PET, FN i FP nález

      Řešení: dodržení předepsaných kontrol kvality, edukace personálu pracujícího s technikou.

  7. Časové aspekty:

    • časový harmonogram konkrétního vyšetření (doba akumulace - FN i FP nález)

    • časový harmonogram vyšetření v souvislosti s terapií (odstup od CHT, RT a operace), FN i FP nález

      Řešení: dodržet časový odstup od ukončení terapie a vyšetřením PET (RT a operace 3 měsíce, CHT 2-3 týdny), kontrolní vyšetření s odstupem času.

  8. Lidský faktor:

    • zkušenost hodnotícího, kontinuální edukace, (+)

    • práce pod časovým tlakem, stres, únava, nepozornost, rutina, (-)

    • terminologie popisů (stručnost jasnost, výstižnost, srozumitelnost, zkratky),

    • vedlejší nálezy,

    • distribuce a zpřístupnění obrazové dokumentace - PACS, (+)

    • kooperace, interdisciplinární spolupráce, konzultace nálezů s klientem, (+)

    • přiznat, že je vyšetření nedokáže zodpovědět na danou otázku, (+)

    • kontrola kvality (2. čtení nálezů, nezávislé hodnocení 2 lékaři). (+)


Závěr

Znalost faktorů participujících na vzniku artefaktů a chyb u vyšetření FDG - PET a jejich cílená eliminace je primárním předpokladem zkvalitnění diagnózy s využitím této zobrazovací metody. Důsledné dodržování doporučení pro vyšetření ze strany indikujících lékařů, pacientů, pracovníků PET center a všech ostatních článků podílejících se v úzké součinnosti na realizaci vyšetření, potencovaný přístupem zohledňujícím individuální specifika konkrétního pacienta a využití hybridního zobrazení PET /CT, výrazně snižuje možnost vzniku výše analyzovaných chyb.

Datum přednesení příspěvku: 18. 4. 2009