Primární retroperitoneální lymfadenektomie v léčbě germinativních nádorů varlete.

Úvod

Nádory varlete představují 1% všech malignit, 1,5% všech mužských a 5% urologických nádorů. Postihují především muže ve věku mezi 20. a 40. rokem. V léčbě se uplatňují všechny základní metody léčby maligních nádorů – chirurgická léčba, systémová chemoterapie a radioterapie. Vzhledem k výborné odpovědi k systémové chemoterapii má většina pacientů i s pokročilým onemocněním šanci na trvalé uzdravení. Stejně jako u ostatních nádorů i zde jsou trvale hledány optimální postupy, které by byly maximálně onkologicky bezpečné pro pacienta a zároveň měly co nejméně negativní vliv na jeho kvalitu života. V našem sdělení se zabýváme našimi zkušenostmi s retroperitoneální lymfydanektomií (RPLND) z poslední doby a postavením této metody v léčbě germinativních nádorů varlete.

Metoda

Do studie bylo zařazeno 45 nemocných s germinálním nádorem neseminového typu (NSGCT) klinického stadia I – IIB, u nichž byla provedena v letech 6/2002 až 10/2010 modifikovaná retroperitoneální lymfadenektomie (mRPLND). Dvacet pacientů bylo operováno klasicky otevřenou technikou a dvacet pět pacientů laparoskopicky. Průměrný věk souboru byl 30,2 let (19-44). V I klinickém stádiu bylo 34 pacientů a u 11 pacientů bylo zjištěno stádium II. Neodajuvantní chemoterapie (režim BEP) byla podána před mRPLND u 22 pacientů. V případě pozitivních retroperitneálních uzlin byly podány další dva cykly chemoterapie (BEP). V souboru byla hodnoceno procento pozitivní histologie z odstraněných retroperitoneálních uzlin u pacientů bez chemoterapie a po chemoterapii. Dále jsme také hodnotili úspěšnost onkologické léčby – rekurence onemocnění v podobě lokální retroperitoneální recidivy a vzdálených metastáz. Sledovali jsme také zachování ejakulace a výskyt pooperačních komplikací.

Výsledky

U 45 operovaných pacientů jsme detekovali vitální nádor v retroperitoneálních mízních uzlinách celkem u 12 pacientů (embryonální karcinom, teratom, seminom). V 5 případech se jednalo o pacienty po neoadjuvantní chemoterapii (teratom, seminom). Při mediánu sledování 46 měsíců (3-85) jsme nezaznamenali žádnou lokální recidivu v retroperitoneu ani výskyt vzdálených metastáz. Reprodukční funkce zůstávají zachovány u 43 (95%) operovaných. U jednoho pacienta jsem zaznamenali plicní embolii v pooperačním období, u dvou se objevila kýla v jizvě po laparotomii, a u dalších dvou nemocných lymfokéla, respektive chylaskos. Většina komplikací se vyskytla u pacientů operovaných otevřenou technikou.

Diskuse

Retroperitoneální lymfadenetkomie u germinativních nádorů varlete může být indikována jako primární nebo sekundární. Zvláštní indikací k chirurgické intervenci v retroperitoneu je potom odstranění metastáz nádoru jako salvage terapie po selhání ostatních léčebných modalit. Primární RPLAD je možno indikovat v léčbě NSGCTu nemocných I. a částečně II. klinického stadia. Zařazení nemocného do klinického stadia a do jedné ze tří prognostických skupin podle mezinárodního konsensu (IGCCCG 1997) vychází z výsledku zobrazovacích metod (hlavně CT), histologického typu nádoru (včetně a hladiny nádorových markerů v séru. Přesné zařazení má však několik úskalí. Předně navzdory negativnímu nálezu na CT má 15-40% nemocných podhodnoceno stadium onemocnění a při primární RPLND u prvního klinického stadia jsou v 25-30% histologicky potvrzeny metastázy v retroperitoneu (Chang 2002). Největším důvodem proti její primární indikací je riziko pooperační anejakulace. Snaha o jeho snížení vedla nejprve k rozvoji techniky modifikované RPLND (ejakulace zachována u více jak 80% nemocných) a posléze i nervově šetřící operační techniky (zachování ejakulace >95%). Je velmi obtížné však porovnat rizika RPLND s riziky, které vyplývají z toxicity cytostatické léčby. Riziko z ponechání teratomové nádorové tkáně vyplývající z léčby pouze systémovou chemoterapií zatím nebylo zhodnoceno (Sheinfeld 2002). V současné době převládá názor, že primární léčba chemoterapií v prvním a druhém klinickém stadiu by měla být vždy indikována při obsahu embryonálního karcinomu v primárním nádoru nad 50% a při perzistenci elevace nádorových markerů v séru po provedené radikální orchiektomii. Pokročilé onemocnění (stadium IIc a vyšší) a bolest způsobena růstem nádoru je samozřejmě též primárně indikována k systémové léčbě. Pro primární chirurgickou léčbu jsou dnes zpravidla indikováni nemocní s vysokým obsahem teratomu v prvním klinickém stadiu a nemocní s uzlinovým postižením retroperitonea na straně nádoru v rozsahu stadií IIA a IIB, kteří nemají zvýšenou hladinu markerů. Naše i zahraniční zkušenosti ukazují na nízkou morbiditu laparoskopické retroperitoneální lymfadenektomie.

Závěr

Primární modifikovaná retroperitoneální lymfadenektomie u prvního a části druhého stadia je kurativní metodou s velmi nízkou mortalitou a přijatelnou morbiditou. Modifikovaná laparoskopická retroperitoneální lymfadenektomie se již nyní jeví jako perspektivní metoda s nízkou morbiditou, která by v dalším vývoji mohla u části nemocných prvního a druhého klinického stadia nahradit systémovou chemoterapii.

Literatura:

1. Albers P, Siener R, Kliesch S, Weissbach L, Krege S, Sparwasser C, Schulze H, Heidenreich A, de Riese W, Loy V, Bierhoff E, Wittekind C, Fimmers R, Hartmann M; German Testicular Cancer Study Group. Risk factors for relapse in clinical stage I nonseminomatous testicular germ cell tumours:results of the German Testicular Cancer Study Group Trial. J Clin Oncol 2003;21(8):1505-12.
   
2. Bokemeyer C, Schmoll HJ. Treatment of clinical stage I testicular cancer and a possible role for newbiological prognostic parameters. J Cancer Res Clin Oncol 1996;122:575-84.
   
3. Huyghe E, Matsuda T, Thonneau P. Increasing incidence of testicular cancer orldwide: review. J Urol 2003, 170(1):5-11.
   
4. International Germ Cell Cancor Collaborative Group. International germ cell Konsensus Classification: a prognostic factorbased staging systém for metastatic germ cell cancers. J Clin Oncol 1997, 15(2):594-603.
   
5. Chang SS, Mohse HF, Leon A, et al. Paracolic recurrence: the importance of wide excision of the spermatic cord at retroperitoneal lymph node dissection (RPLND). J Urol 2002;167:94.
   
6. Richie JP, Steele G. Neoplasms of the testis, in Walsh PC et al. (eds). Campbell’s Urology. 9th ed. Philadelphia:Saunders,
   2007: pp. 893-935.
   
7. Warde P, Specht L, Horwich A, Oliver T, Panzarella T, Gospodarowicz M, von der Maase H.: Prognostic factors for relapse in stage I seminoma managed by surveillance: a pooled analysis. J ClinOncol 2002;20(22):4448-52.