První zkušenosti s plánováním brachyterapie u nádorů děložního hrdla na podkladě CT a MR z pohledu radiologického asistenta.

Brachyterapie má významnou úlohu v kurativní léčbě pacientek s karcinomem děložního hrdla stadia I-IV. Víme, že nádory děložního hrdla ne vždy rostou symetricky podle osy, ale šíří se různými směry - do parametrií, v různém rozsahu na děložní tělo nebo pochvu, event. do jiných orgánů pánve. Trojrozměrné (3D) plánování brachyterapie pomocí CT a MR plánovacího vyšetření v moderních plánovacích systémech umožňuje přizpůsobit tvar ´kurativní´ izodózy skutečnému rozsahu nádoru.

Podle léčebného protokolu naší kliniky je brachyterapie (BRT) indikována u méně pokročilých nádorů již ve třetím týdnu zevní radioterapie, u pokročilých nádorů ke konci zevní radioterapie nebo po jejím ukončení. Základní léčebné schéma je aplikace 45 Gy (25 x 1,8 Gy) zevní radioterapií na oblast malé pánve, event. i paraaortálních uzlin; dále aplikace boostu na parametria 4-6 Gy u stadia III a pěti frakcí HDR (high dose rate) brachyterapie ve formě uterovaginální (UVAG) aplikace v dávce 5 x 5,5-6,0 Gy.

Při plánování brachyterapie u nádoru děložního hrdla na podkladě CT a MR je u pacientky při první frakci BRT v krátkodobé celkové anestézii provedena uterovaginální aplikace (UVAG) pomocí Fletcherova aplikátoru kompatibilního s CT a MR. Následně jsou provedeny ortogonální RTG snímky malé pánve, na jejichž základě je vypracován standardní ozařovací plán a poté je provedeno ozáření. Po ozáření cévkováním vyprázdníme močový měchýř a následně jej naplníme 50 ml sterilního fyziologického roztoku. Ihned přesouváme pacientku na CT vyšetření, kde jsou zhotoveny CT řezy s 3 mm intervaly a poté na MR vyšetření pánve. Plánovací MR vyšetření je provedeno ve třech T2 sekvencích vztažených k ose uterinní sondy (transverzálních, sagitálních a frontálních řezech) a jedné T2 sekvenci transverzální, která je kolmá k ose pacientky a desce stolu a napomáhá k přesnějšímu fúzování s obrazem CT. Před CT i MR vyšetřením kontrolujeme polohu aplikátoru a měřením vzdálenosti koncové části aplikátoru od desky stolu se snažíme zajistit jeho stejnou pozici.

Posléze je aplikace ukončena odstraněním aplikátoru. Pacientka poté setrvává ještě 1-2 hod. na lůžku na oddělení.

Od března 2008 jsme plánování brachyterapie u nádoru děložního hrdla na podkladě CT a MR provedli u 23 pacientek. Ujasnili jsme si optimální MR sekvence a upřesnili některé technické podmínky provádění CT a MR vyšetření. Jedním z problémů, který řešíme jsou přesuny pacientky mezi aplikačním stolem, pojízdným lehátkem a vyšetřovacím stolem na CT a MR.

O úplném zavedení 3D plánování do léčebného standardu výhledově uvažujeme, ale až po získání větší jistoty v identifikaci tumoru a aplikátoru v MR obraze a vyřešení některých technických záležitostí (např. přesuny pacientky).

Metoda 3D plánování brachyterapie na podkladě CT a MR plánovacího vyšetření kvalitativně zvyšuje konformitu ozáření nádoru děložního hrdla s ohledem na jeho skutečný rozsah a snižuje riziko závažné toxicity v kritických orgánech.

Projekt je podporován výzkumným záměrem MZOMOU2005