Radioterapie a brachyterapie u zhoubných nádorů děložního těla

Základem následujícího textu je doporučený postup Kliniky radiační onkologie v MOÚ vycházející mj. z připravovaného celostátního standardu, který je tvořen zástupci gynekologické, radioterapeutické a onkologické společnosti. V ústním sdělení budou komentovány nové pohledy na léčbu zářením u zhoubných nádorů děložního těla, zvl. z jednání na ESTRO kongresu v Barceloně v září 2010, a některé problémy související s léčbou tohoto onemocnění.

Karcinom endometria tvoří 96–98 % všech zhoubných nádorů děložního těla. Nejčastěji se vyskytuje endometroidní adenokarcinom, který tvoří až 80 %. Patří do skupiny epiteliálních karcinomů, kam se dále řadí serózní papilární karcinom a clear-cell karcinom, které se vyskytují asi v 10 %. Nově je do této skupiny zařazen i karcinosarkom, známý též jako maligní smíšený mesodermální tumor nebo jako maligní smíšený Mülleriánský tumor (MMMT). Stromální/mesenchymové nádory tvoří 2–4 %. Může se jednat o endometriální stromální sarkom (ESS), leiomyosarkom (LMS) nebo high-grade nediferencovaný sarkom (HGUD).

Klinická stadia karcinomu děložního těla jsou dlouhodobě určována pravidly Mezinárodní federace pro gynekologii a porodnictví (FIGO). TNM klasifikace se používá pro karcinomy a karcinosarkomy. Podle klasifikace FIGO 2009 se neurčuje stadium IC a stadium IB je stanoveno: invaze rovná nebo více než 1/2 tloušťky myometria.

Léčebná strategie u endometroidního karcinomu

Metodou volby je chirurgická léčba. V případě kontraindikace chirurgického řešení je indikována jiná léčba (radioterapie, chemoradioterapie, chemoterapie, hormonální léčba, paliativní léčba).

Strategie operační léčby (volba rozsahu operačního výkonu) vychází z rozdělení pacientek na skupiny s vysokým a nízkým rizikem.

Skupina nízkého rizika (musí být splněny všechny následující podmínky) - endometroidní nebo mucinózní histologický typ, G 1-2, invaze do méně než 1/2 myometria, bez zjevného extrauterinního šíření (tzn. IA G1-2).

Skupina vysokého rizika (je splněna alespoň jedna z následujících charakteristik) - non-endometroidní histologický typ, G3 (tzn. i IA G3), invaze do myometria rovna nebo více než 1/2, prorůstání do stromatu cervixu (pozn.: nález pozitivní kyretáže hrdla sám o sobě nepostačuje k zařazení do skupiny vysokého rizika), extrauterinní šíření (tzn. IB, II, III,)

Definice kompletního chirurgického stagingu

• hysterektomie (HY) s bilaterální salpingoooforektomií (BSO), resp. adnexektomií,
  
• systematická aortopelvická lymfadenektomie (LY), minimálně 15 pánevních uzlin a 10 paraaortálních uzlin,
  
• laváž a explorace dutiny břišní.IV

• při negativním nálezu (N0) zevní RT na pánev + BRT
  
• při nálezu patologických uzlin chirurgický restaging a následně adjuvantní léčba jako při kompletním chirurgickém stagingu příslušného stadia
  
• při nálezu patologických uzlin bez provedeného chirurgického restagingu se jedná o stadium IIIC s nekompletním chirurgickým stagingem (další postup viz st. IIIC)

• individuální operační postup + adjuvantní léčba:
  
• po radikální operaci:
  
• IVA… ± CHT, zevní RT, ± BRT
  
• IVB… ± CHT ± zevní RT ± hormonální léčba,
  
• nekompletní chirurgický staging - bez lymfadenektomie:
  
• IVA…CHT, zevní RT ± BRT
  
• IVB…CHT ± zevní RT ± hormonální léčba.

• dávka 6x5,0 Gy v 0,5 cm od povrchu válce, aplikace 2x týdně, nebo 3x7,0 Gy zpravidla v 0,5 cm od povrchu válce, aplikace 1x týdně.

• brachyradioterapie (HDR) 2x5,5 Gy nebo 3x4,0 Gy v 0,5 cm od povrchu válce, aplikace 1x týdně, zevní radioterapie - standardní frakcionace 5x1,8 Gy/týden, dávka 45-50,4 Gy

• IA G1-2 samostatná intrauterinní BRT
  
• IA G3, IB, II, IIIB (postižení pouze pochvy) intrauterinní BRT + zevní RT
  
• IIIA, IIIB (postižení parametrií), IIIC, IV
  
• CHT, zevní RT ± BRT (léčba individuální dle rozsahu onemocnění, možnost využití i paliativní hormonální léčby, event. paliativní hysterektomie)

• zevní radioterapie standardní frakcionace 5x1,8 Gy/týden, dávka 45 Gy
  
• brachyradioterapie 3x6,0-6,5 Gy nebo 2x8,0 Gy v 2 cm laterálně od středu aktivní délky aplikátoru, aplikace 1x týdně

• dávka 5x7,5 Gy nebo 4x8,5 Gy ve 2 cm laterálně od středu aktivní délky aplikátoru, aplikace 1x týdně;
  
• plánovacím cílovým objemem (PTV) u brachyradioterapie je objem celé dělohy, čípek a proximální část vagíny (2-3 cm),
  
• brachyradioterapie je prováděna endometriálním aplikátorem nebo uterovaginálním aplikátorem (HDR afterloadingový přístroj).

• při brachyradioterapii (BRT) je aplikován do pochvy vaginální válec (lineární zářič) a ozařuje se proximální třetina až polovina pochvy (3-5 cm).

• intrauterinní endometriální aplikátor, uterovaginální aplikátor,
  
• cílovým objemem je objem celé dělohy, čípek a proximální část pochvy (2–3 cm).

• lůžko dělohy, proximální polovina pochvy + svodné lymfatické uzliny pánevní (dolní část společných ilických uzlin, zevní a vnitřní ilické uzliny), parametria,
  
• v případě postižení cervixu i presakrální uzliny,
  
• v případě postižení pochvy je v cílovém objemu celá délka pochvy (hranice cílového objemu se posunuje kaudálněji) a event. i tříselné uzliny,
  
• v případě postižení pánevních uzlin a neúplném chirurgickém stagingu nebo v případě pozitivních paraaortálních uzlin se ozařují i paraaortální uzliny k rozhraní obratlů Th₁₂/L₁.

Radioterapie u serózního papilárního karcinomu, clear cell karcinom

Adjuvantní léčba (dle stadia) - kompletní staging

IA (invaze myometria < 1/2), IB, II: CHT + zevní RT + BRT

III, IVA: CHT, zevní RT ± BRT

IVB: CHT ± zevní RT

Nekompletní staging

IA (bez invaze myometria): CHT (4 série)

IA (invaze myometria < 1/2), IB-IV: CHT, zevní RT ± BRT

Radioterapie u karcinosarkomu

Adjuvantní léčba (podle stadií) - kompletní staging

IA, IB, II: zevní RT + BRT

III: ± CHT, zevní RT ± BRT

IVA, B: ± CHT, zevní RT

Nekompletní staging

IA, IB, II: zevní RT + BRT

III: CHT, zevní RT ± BRT

IVA: CHT, zevní RT ± BRT

Sarkomy těla děložního - low-grade endometriální stromální sarkom (ESS), leiomyosarkom (LMS), high-grade nediferencovaný sarkom (HGUD)
Nejdůležitějším prognostickým faktorem je stadium onemocnění. Radikální chirurgický výkon je jedinou kurativní metodou. Při kontraindikaci operace je indikována chemoradioterapie nebo pouze CHT nebo u low-grade endometriálního stromálního sarkomu je možností pouze hormonální terapie.IVB: CHT ± zevní RT

Paliativní radioterapie
Je indikována individuálně podle celkového stavu nemocné a podle rozsahu onemocnění. V případě rozsáhlých krvácejících tumorů u nemocných, u kterých je kontraindikace k celkové i krátkodobé anestézii - může být indikováno jednorázové hemostyptické zevní ozáření dělohy dávkou 8–10 Gy ze dvou protilehlých AP-PA polí nebo brachyterapií

Trendy moderní radioterapie
Moderním pojetím v radioterapii u karcinomu děložního těla, stejně jako u jiných nádorů v oblasti pánve, se jeví použití IMRT techniky radioterapie nebo techniky léčby kyvem (V MAT, RapidArc). Při aplikaci brachyterapie se bude ve větší míře využívat plánování pomocí CT, MR a UZ vyšetření a v praxi se používají už nyní nové aplikátory. Všechny tyto trendy vedou především k individualizaci plánování a provedení radioterapie s maximálním šetřením okolních zdravých tkání.

Práce je podporována výzkumným záměrem MZ0MOU2005.

Literatura

1. FIGO COMMITTEE ON GYNECOLOGIC ONCOLOGY: Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 105 (2009) 103–104.
   
2. Kubecová M. Adjuvantní terapie karcinomu endometria. Referátový výběr z onkologie. II (Speciál), 2007,s. 28–31.
   
3. Kubecová, M., Nekolná, K., L., Kindlová, E. Adjuvantní léčba karcinomu endometria v roce 2010. 15. ročník Sympozia Onkologie v gynekologii a mammologii, Brno, 2009, s. 107–108.
   
4. Nout, RA., Smit, VTHBM., Putter, H., et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of hihg-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet, 375, pp. 816–823.
   
5. Plataniotis, G, Castiglione, M. Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, teratment and follow-up. Annals of Oncology, 21, 2010, Suppl 5, pp. 42–45.
   
6. Princ, D., Šlampa, P., Garčicová, J. a kol. Zhoubné nádory děložního těla. Radiologické standardy - radioterapie, Masarykův onkologický ústav, 2010.