Reiradiace u gynekologických malignit

Díky moderním technikám, ať již radiačním či chirurgickým, je u řady žen i s pokročilejším nádorem ženských pohlavních orgánů, dosaženo kompletní remise onemocnění. Nicméně část z nich se dožívá lokálního či lokoregionálního relapsu. Lepší prognózu mají pacientky s delším intervalem bez nemoci a menšími objemy tumoru.

Reiradiace ´s kurativním cílem´ je možná pouze u vybraných žen s použitím moderních technik RT. Toxicita reiradiace není dobře zdokumentována a publikované soubory jsou většinou velmi malé. Není též možné poskytnout jednoznačná doporučení. Přístup k reiradiaci tak zůstává vysoce individuální s ohledem na diagnózu, předchozí léčbu, průběh onemocnění, celkový stav pacientky, prognózu a technické podmínky. Přehled možných technik radioterapie vhodných pro reiradiaci pánevních rekurencí je uveden v tabulce 1 (1).

Intraoperační radioterapie (IORT) patří k nejčastěji používané technice reiradiace. Její použití je nejvýhodnější v kombinaci s maximální cytoredukční operací. U gynekologických malignit ji lze použít u nádorů čípku děložního, těla děložního, vaginy i vulvy.

U recidivujících nádorů čípku děložního je prognóza špatná, pětileté přežití se pohybuje mezi 0–25 %. Přežití pacientek s centrální recidivou a pánevní exenterací je však vyšší, 30–50 %. Většina pacientek však v minulosti podstoupila multimodální léčbu, což znamená omezení pro zevní radioterapii (RT), proto je zde použití IORT výhodné a umožní dosažení větší lokální kontroly onemocnění. Existují již i dlouhodobá data. Větší soubor s IORT u 70 pacientek publikoval Mahé v roce 1996. 54 žen absolvovalo jako iniciální léčbu radioterapii (zevní RT + BRT). Průměrná doba do vzniku recidivy byla 70 měsíců. Pouze 16 % žen mělo centrální recidivu, 84 % recidivu v oblasti pánevní stěny s nebo bez recidivy centrální. Pacientky absolvovaly chirurgickou resekci (kompletní resekce byla provedena u 30 z nich) a intraoperační RT elektronovým svazkem (IOERT). Medián přežití byl 11 měsíců a lokální kontrola 21 %. Lepších výsledků bylo dosaženo u žen po kompletní resekci, a pokud jako iniciální léčba byla provedena samostatná chirurgie. 14 % pacientek mělo komplikace přímo spojené s IOERT (neuropatie, uretrální obstrukce, rektální struktury) (2). Retrospektivní studie ze Stanford Cancer Centra z roku 2007 uvádí pětiletou lokální kontrolu 45 % a specifické přežití bez nemoci (DFS) 46 % (3).

Další možností, jak ozářit centrální recidivy po předchozí kombinované RT je použití high dose rate intersticiální brachyterapie (HDR BRT). V literatuře se avšak objevuje jen málo prací s malými soubory pacientek. Hockel v roce 1996 publikoval zkušenosti s reiradiací pomocí HDR BRT (4). BRT byla kombinována s chirugickou resekcí a 5leté přežití bylo vysoké - 44 %.

V poslední době se objevují i práce s reiradiací pomocí permanentní BRT. Velmi dobré výsledky z Indiana University u vybraných pacientek s malým objemem tumoru (průměr 3,3 cm3) publikoval Brabham v roce 2009 (5). S mediánem sledování 21 měsíců, bylo dosaženo lokální kontroly u 63,1 % pacientek. Toxicita léčby zde byla velmi nízká (stupně 3 pouze u 5,3 %). Studie s reiradiací u gynekologických malignit jsou uvedeny v tabulce 2.

Jednodušší situace je u relapsu v paraaortálních uzlinách, kde je indikována exstirpace + zevní RT, pokud nebyla na tuto oblast provedena, event. také IORT.

Též u nádorů těla děložního je po předchozí RT v případě pánevního či paraaortálního relapsu indikována explorace a resekce s IORT. IORT je i součástí NCCN standardů (Cervix verze 1.2010, Uterus 1.2010).

K výpočtu pravděpodobnosti vzniku nežádoucích účinků (normal tissue complication probability - NTCP) při reiradiaci je možné použít radiobiologické modely (8).

Kazuistika

V roce 2004 jsme v Onkologickém centru v Novém Jičíně léčili 36letou pacientku s primárním karcinomem vaginy, dle TNM klasifikace: T1 N0 M0, st. I.

Jednalo se o spinocelulární karcinom. Byla indikována primární RT (kombinace zevní RT a HDR BRT). Zevní RT byla aplikovaná na oblast pánve v dávce 45 Gy v 25 frakcích (1,8 Gy/fr.), BRT - technikou LZ ve 4 frakcích (5 Gy v 0,5 cm od povrchu válce). RT byla ukončena 31. 12. 2004. Dle LQ modelu byla aplikovaná biologicky ekvivalentní dávka (BED) na tumor 69,3 Gy.

V 7/2008 pacientka přichází s lymfedémem levé dolní končetiny, dle PET/CT byla zjištěna patologická infiltrace v lymfatických uzlinách vlevo o velikosti 4x3x4cm (nad acetabulem) - čili recidiva in field po 3,5 letech.

V 10/2008 byla provedena exstirpaci recidivy - R1 resekce a IOERT (obr. 1, 2). Na lůžko tumoru bez makroskopického rezidua byl nasazen šikmý tubus pro IORT o průměru 64 mm, aplikovaná dávka 10 Gy na 90% izodóze, energie 9MeV.

Dále byla indikována CHT v režimu 5-FU+cDDP: 6 cyklů, která byla ukončena v 3/09.


Dle kontrolního PET/CT v 4/10 byla vlevo v oblasti zevních ilik zjištěna druhá recidiva - provedena opět chirurgická revize a IORT v dávce 12 Gy (1 rok po první frakci IORT). Předchozí paravesikální oblast vlevo byla bez známek tumoru.

Závěr

Prognóza pacientek s recidivou v předem ozářené oblasti je špatná. Neexistují jednoznačná doporučení prosalvage terapii, k indikaci se musí přistupovat vysoce individuálně na multioborové komisi vždy s ohledem na přínos zvolené metody. Pokud chceme dosáhnout delšího přežití, musí být reiradiace kombinována s chirurgickým výkonem, optimálně s R0 resekcí. Nejčastěji je používána technika intraoperační RT, jejíž nejčastější komplikací může být uretrální stenóza a neuropatie.

Tabulka 1: Přehled možných technik RT pro reiradiaci



IMRT: Intenzitně modulovaná radioterapie (RT)

IGRT: Image Guide RT

IOERT: Intraoperační RT elektronovým svazkem

HDR: Brachyterapie (BRT) s vysokým dávkovým příkonem (high dose rate)

HDR-IORT: intraoperační BRT s vysokým dávkovým příkonem

LDR: BRT s nízkým dávkovým příkonem (low dose rate)

Tabulka 2: Přehled studií s reiradiací u pacientek s gynekologickými malignitami



IOERT: Intraoperační RT elektronovým svazkem

HDR: Brachyterapie (BRT) s vysokým dávkovým příkonem (high dose rate)

OS: celkové přežití

CH: chirurgie

R 0,1,2: resekce

CR: kompletní remise

LRC: lokoregionální kontrola

Literatura

1. Andreu Martínez FJ., Martínez Mateu JM., Cardenal Macía R. The usefulness of reirradiation in the treatment of pelvic recurrence of rectal and gynaecological tumours. Oncología. 2006; 29 (10): 405–411.
   
2. Mahé MC., Gérard JP., Dubois JB., et al. Intraoperative radiation therapy in recurrent carcinoma of the uterine cervix: reports of the French intraoperative group on 70 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996; 34: 21–6.
   
3. Tran PT., Su Z., Hara W., Husain A., Teng N., Kapp DS. Long-term survivors using intraoperative radiotherapy for recurrent gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 1; 69(2): 504–11.
   
4. Hockel M., Sclenger K., Hamm H., et al. Five-year experience with combined operative and radiotherapeutic treatment of recurrent gynecologic tumours infiltrating the pelvic wall. Cancer. 1996; 77: 1918–33.
   
5. Brabham JG., Cardenes HR. Permanent interstitial reirradiation with 198Au as salvage therapy for low volume recurrent gynecologic malignancies: a single institution experience. Am J. Clin Oncol. 2009; 32(4): 417–22.
   
6. Martínez-Monge R., Jurado M., Aristu JJ., et al. Intraoperative Electron Beam Radiotherapy during Radical Surgery for Locally Advanced and Recurrent Cervical Cancer. Gynecol Oncol. 2001; 82: 538–43.
   
7. Zuliani de Oliveira AC., Barros Esteves SC., Andrade Feijo LF. et al. Braquiterapia iIntersticial para recidivas de cicer de colo uterino pós-radioterapia. Radiol Bras. 2005; 38: 117–20.
   
8. Marks LB., Yorke ED., Jackson A., et al. Use of normal tissue complication probability models in the clinic. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010, 1; 76 (3 Suppl): S10–9.

Obr. 1: Transport pacientky z operačního sálu na ozařovnu


Obr. 2: Napojení tubusu pro IOERT na lineární urychlovač