Resekční okraje u konzervativních výkonů s karcinomem prsu.

Úvod
Radioterapie významně snižuje počet lokálních recidiv po konzervativních výkonech v chirurgickém léčení časného karci­nomu prsu. Moderní přístroje umožňují terapii, která je cílenější a významně šetrnější k okolním orgánům. Přes úspěchy současné radioterapie nelze podceňovat význam chirurgické techniky vlastního resekčního výkonu a zvláště stav resekčních okrajů tumoru.

Metoda
Od 1.1.2004 do 2007 bylo na chirurgickém oddělení nemocnice Atlas provedeno 249 konzervativních výkonů. Při resekci bylo cílem odstranit nádor s bezpečnostním lemem v rozsahu l,5 cm a mikroskopicky 5 mm. Po resekci byl každý resekát stra­nově označen stehem, aby byla zajištěna stranová orientace a byla vždy provedena mammografická kontrola s orientačním hod­nocením okrajů. Patolog povrch resekátu označil černým inkoustem. Od 30.5.2007 byla použita nová technika barvení. Strany reresekátu byly označeny šesti různými barvami ke snadnější orientaci patologa. Minimální hranice resekční linie od tumoru byla stanovena 5 mm. Při menší vzdálenosti byla provedena reresekce. Cílem retrospektivní studie bylo hodnocení frekvence reresekcí. Lokální recidivy jsme pro krátkost času nehodnotili.

Výsledky
Do souboru bylo zařazeno 249 pacientek s konzervativním výkonem. Reresekcí bylo provedeno 51, což je 20,4%. Charakte­ristika tumoru s reresekcí: duktální karcinom 33x, DCIS 10x, lobulární karcinom 6x, Paget 1x, papilokarcinom 1x. Lokalizace tumoru byla: HZQ 36x, DZQ 1x, HVQ 4x, DVQ 4x, centrálně 6x, vpravo 24x, vlevo 27x. Velikost tumoru byla: Tis 8x, T1a 0x, T1b 10x, T1c 23x, T2 10x. Neoadjuvance byla provedena 3x. Primárně byla provedena biopsie sentinelové uzliny u 49 pacien­tek. Disekce axilárních uzlin následovala 27x, 36x byla chirurgická terapie ukončena konzervativním výkonem a 15x, s ohledem na histologické vyšetření tumoru a okrajů, byla provedena mastektomie. Reresekce byla provedena 51x, z toho 39x pro těsný okraj, 5x byl nádor v dotyku s tumorem a 7x procházela resekční linie nádorem. Jedna reresekce byla provedena u 36 pacientů, reresekce s opět pozitivními okraji a následnou mastektomií 6x, mastektomie navazující na pozitivní okraje byla 9x.

Diskuse
Konzervativní výkony u časného karcinomu se staly od 80.let alternativou mastektomie. K zařazení konzervativních výko­nů do klinické praxe došlo na základě mnoha studií. Šest velkých randomizovaných studií, které srovnávaly konzervativní výko­ny s následnou radioterapií a mastektomií a které prokázaly stejný dlouhodobý výsledek v léčbě karcinomu prsu (NSABP, NCI, EORTC, Dánská, Francouzská a Milánská), mělo zásadní význam. [1,2,3] Následné další 20-leté sledování potvrdilo původní závěry a nebyl pozorován rozdíl v přežívání a v období bez relapsu. Přestože dlouhodobé výsledky uvedených studií jsou srovnatelné a na základě jejich výsledků následoval výrazný rozvoj [4,5] konzervativní chirurgie v léčbě karcinomu prsu, výrazně se liší, jak je v protokolu definován rozsah resekce. Studie B-06 formulovala volné okraje jako nepřítomnost maligních buněk v inkoustem označeném okraji. NCI studie požadovala negativní okraje při mikroskopickém vyšetření. Stejná kriteria měla dán­ská studie. EORTC studie stanovila 1 cm volný lem na preparátu, ale pacienti s mikroskopicky nekompletní resekcí nebyli ze sestavy vyloučeni. Francouzská studie popsala tumorektomii jako 2 cm volný okraj kolem tumorosní masy. Milánská studie měla nejradikálnější protokol a definovala kvadrantektomii jako resekci nádoru včetně 2-3 cm lemu tkáně od nádoru, včetně kůže a při­léhající fascie. Dlouhodobé sledování neprokázalo rozdíly v délce doby přežití i přes různou velikost původního nádoru (B-06 nádor do 4 cm, milánská studie do 2 cm) i přes odlišné protokoly v rozsahu resekce. Rozdíly jsou však v počtu lokálních recidiv. Ve Studii B-06 bylo po dvaceti letech 14,3% lokálních recidiv, na rozdíl od Milánské studie, kde jich bylo pouze 8,8%. Rozdíly lze vysvětlit různou velikostí tumorů v souborech, ale i radikalitou. [4,5] V roce 1990 National Cancer Institute USA stanovil postup jak vést resekční linii. Byla určena makroskopická vzdálenost 1 cm od nádoru při výkonu a mikroskopicky by se nádor neměl dotýkat linie označené inkoustem.[3] Mikroskopicky volné okraje jsou stále respektovanou zásadou u konzervativního výkonu.

Po zavedení konzervativních výkonů do praxe se množství studií zabývalo otázkou vlivu vzdálenosti resekční linie od tumo­ru na vznik lokálních recidiv. Výsledky jsou rozporuplné a v současnosti neexistuje jednoznačně bezpečná vzdálenost resekční linie od tumoru.[6] Konsensus konference 2005 v Miláně o chirurgické léčbě časného karcinomu opět pouze potvrdil nezbytnost resekční linie bez tumoru a to, že není dostatek důkazů pro určitý rozsah lemu zdravé tkáně. V závěrech se spokojili pouze s kon­statováním, že radiačním onkologům obvykle stačí 1-2 mm volné tkáně. Širší lem snižuje riziko recidivy, ale zhoršuje kosme­tický efekt. V případě, že hranice tumoru zasahuje do resekční linie, měla by být provedena reresekce, až je dosaženo zdravých okrajů. [7] Původní resekát by měl být přesně stranově označen, aby byla zajištěna orientace pro patologa. Protože není jednot­ný závěr stran rozsahu resekčního lemu, existují v literatuře prezentované velké rozdíly v protokolech. Vzdálenost volné tkáně se pohybuje nejčastěji od l mm do 5 mm. Když není stanoven přesně rozsah lemu, liší se také charakteristiky těsných okrajů a indi­kace k reresekci. Nejčastěji je termínem těsná „close“ hranice označována vzdálenost 2-3 mm a pod touto vzdálenost pracoviště obvykle reresekují. Řádné označení povrchu preparátu umožňuje přesnou lokalizace pozitivního okraje.

Snahou chirurgů je bezpečně odstranit nádor. Existuje mnoho způsobů, jak usnadnit chirurgovi orientaci. Peroperačení vyšet­ření okrajů na zmrzlo, otisková cytologie okrajů, peroperační sonograře, pooperační mammografické vyšetření resekátu, znače­ní resekátu různými barvami. Každý z uvedených postupů má své limity a je třeba se nespoléhat na jednu metodu. Cílem je minimalizovat riziko vzniku lokálních recidiv. Lokální recidiva je psychologické trauma pro pacientky, které obvykle ztrácejí naději v konečné vyléčení. [8]

Závěr
Základním principem chirurgického výkonu je dosáhnout okrajů bez maligních buněk a snížit tak riziko vzniku lokální reci­divy. Širší lem snižuje riziko lokální recidivy. Je nutno skloubit bezpečnost chirurgického výkonu s kosmeticky přijatelným výsled­kem.

Literatura

1. Veronesi U., Banfi A., Salvadori B. Et al., Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer. Long term results of a randomized trial. Eur J Cancer 1990, 26, 668-670
   
2. Fisher B, Redmond C, Poisson R et al., Eight-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatmant of breast cancer., A Engl J Med 1989, 320, 822-828
   
3. Treatment of Early Stage Breast Cancer. JAMA January 16, 1991 265 3
   
4. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med, 2002 347 1227-32
   
5. Fisher B, Anderson S, Bryant J et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpec­tomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002 347 233-41
   
6. Singeltary E. Surgical margins in patients with early-stage breast cancer treated with breast conservation therapy. The American Journal of Surgery 2002 184 383-393.
   
7. Schwartz G, Veronesi U., Clouhg K, et al. Proceedings of the Consensus Conference on Breast Conservation, Apríl 28 to May 1,2005, Milan, Italy Cancer 2006 15 242-8.
   
8. Veronesi U, Volterrani F, Luini A et al. Quadrantectomy versus Lumpectomy for Small Size Breast Cancer. Eur J Cancer 1990 26 671-673.