Rizika a následky pozdní diagnostiky gonadální dysgeneze

Úvod

Poruchy sexuálního vývoje představují celý komplex kongenitálních anomálií definovaných poruchami vývoje chromosomálního, gonadálního nebo anatomického pohlaví. Vzhledem ke složitosti a nejednotnosti terminologie a klasifikačních systémů, mohou být všeobecně rozděleny do třech skupin podle společných patofyziologických mechanizmů – hypervirilizační syndromy, hypovirilizační syndromy a gonadální dysgeneze.

Každá výše popsaná skupina má specifickou prevalenci rizika rozvoje germinálního nádoru. Skupinou s vysokým rizikem vzniku germinálních nádorů jsou pacienti s dysgenezou gonád. Gonadální dysgeneze může zůstat dlouho nepoznaná a často je prvním příznakem až opožděná puberta a primární amenorrhoea.

Spektrum germinálních nádorů u gonadální dysgeneze je širší než se původně myslelo. Různé typy gonadální dysgeneze mají různě vysoké riziko vzniku nádoru. Výskyt germinálních nádorů všeobecně je u gonadální dysgeneze kolem 30%, u hypovirilizačních syndromů kolem 5 – 10%. Nejčastějším typem nádoru u dysgenetických gonád je gonadoblastom, dysgeminom, embryonální karcinom nebo méně často smíšený germinální nádor.

Klinické příznaky

Čistá forma gonadální dysgeneze 46,XY (Swyerův syndrom) je charakterizována přítomností 10 typických symptomů: ženský fenotyp, opožděná puberta (absence puberty), infertilita, štíhlá vysoká eunuchoidní postava, primární amenorrhea, dysgenetické gonády, malá infantilní děloha, malé vejcovody, hypovirilizmus, zvýšené hladiny gonadotropních hormonů. Dívka je považována za zdravou až do období puberty.

Příznaky nádoru u dysgenetických gonád nejsou nijak specifické. Většinou jsou zjištěny až v lokálně pokročilém stadiu jako hmatná, někdy i viditelná nádorová masa. Nění vzácností, že adolescentní pacientky jsou odeslány na gynekologické vyšetření s podezřením na graviditu. Fakt, že mají primární amenorrheu, často ujde pozornosti nejenom lékaře, ale i matky.

Vlastní soubor pacientů

Prezentujeme soubor 65 dívek ve věkovém rozmezí 1 – 18 let přijatých na KDO s diagnózou nádoru ovaria. U 6 dívek (9% souboru) byly zjištěny poruchy sexuálního vývoje – u jedné dívky typický habitus i karyotyp potvrdil Turnerův syndrom, u další dívky byl diagnostikován CAIS. Čistá forma gonadální dysgeneze 46,XY (Swyerův syndrom) byla potvrzena u 4 dívek. Věk v čase diagnózy 13 až 18 let, medián 16 let. U 2 dívek při genetickém vyšetření rodiny byla potvrzena stejná anomálie u sestry (1 x CAIS, 1x Swyerův syndrom).

U 3 dívek byl diagnostikován smíšený germinální nádor, 2 dívky měly dysgerminom a 1 dívka gonadoblastom. Všechny dívky absolvovaly gonadektomii. Adjuvantní chemoterapie byla indikována dle histologie a rozsahu onemocnění. Zemřela pouze jedna dívka na sekundární AML v 1. kompletní remisi smíšeného GCT. Ostatní dívky žijí v 1. CR.

Závěr

Gonadální dysgeneze patří mezi vzácné vrozené malformace. Často je klinicky němá a nepoznaná až do období puberty, kdy se demaskuje. Bohužel v tomto období již ve vysokém procentu hrozí i maligní transformace a růst germinálního nádoru. Příznakům předčasné puberty v dětském věku je věnována výrazně větší pozornost než opožděné pubertě, která se často hodnotí pouze jako fyziologická variace normy. Opomenutí sledování stavu puberty u PLDD a rozpoznání odchylek od normy může mít pro pacientky s nepoznanou gonadální dysgenezí závažné, někdy až fatální následky.