Rozsah resekce u konzervativních výkonů u karcinomu prsu.

Úvod

Konzervativní výkony na prsu zásadně změnily chirurgické postupy v léčení karcinomu a významně ovlivnily kvalitu života operovaných žen. Kompletní odstranění nádoru z prsu s přijatelným kosmetickým výsledkem vrací ženy opět do plnohodnotného života. Určit rozsah tkáně prsu, kterou je třeba odstranit je obtížný úkol, se kterým se musí vyrovnat nejen chirurgický, ale celý mamární tým. Proces začíná správným výběrem pacientek a končí vyšetřením resekátu.

Materiál a metoda

Od ledna 2004 do prosince 2008 bylo do prospektivní studie prováděné na chirurgickém oddělení nemocnice Atlas ve Zlíně zařazeno 330 konzervativních výkonů z celkového počtu 398 operací pro karcinom prsu. Prospektivní studie byla zaměřena na sledování počtu reresekcí, rizikových faktorů vedoucích k reresekci, výskyt reziduálního tumoru v reexcidované tkáni a z dlouhodobého hlediska kontrola počtu lokálních recidiv. Při zpracování resekátu po konzervativním výkonu jsme povrch preparátu nejprve barvili jednou barvou-černou tuží a od června 2007 barvíme okraje resekátu šesti různými barvami. Dalším cílem studie bylo sledování vlivu změny metodiky barvení na hodnocené resekátu. Minimální vzdálenost tumoru od okraje resekátu byla stanovena na 5 mm a pří nižší vzdálenosti byla provedena reexcise. Indikace k opakovanému výkonu a vlastní výsledky jsme hodnotili ve třech skupinách vzdáleností resekční linie od nádoru: 1. při pozitivních okrajích - resekční linie jdoucí nádorem, 2. resekční vzdálenost do 2 mm od nádoru a 3. vzdálenost od 2 mm do 5 mm od nádoru.

Výsledky

V souboru byl primárně indikován konzervativní výkon 330x, což představuje 82,9% všech výkonů. Re-excise byla provedena u 78 pacientů 23,6%. Průměrná doba sledování je 39,6 měsíců (minimum 12 měsíců, maximum 70 měsíců) a medián sledování je 38 měsíců.

Charakteristika nádoru u kterých byla provedena reresekce: DCIS 8, invazivní duktální 53, lobulární 2, jiné 15. Chirurgické výkony: jedna re-excise byla provedena 59x, re-excise s následnou mastektomii 10x a mastektomie následně po konzervativním výkonu 9x (hraniční nádory). Nebyla provedena ani jednou druhá reexcise s výsledným konzervativním výkonem. Vztah mezi vzdáleností a reexcisí: vzdálenost 2-5 mm 56x (71,7%), do 2 mm 12x (15,3%), pozitivní okraje 10x (12,8%). Vztah mezi typem nádoru a reexcisí: DCIS 8x, T1a 0, T1b 14x, T1c 24x. Nádorové buňky se objevily ve 32,1% re-excidované tkáně u resekční vzdálenosti 2-5 mm. Prs, u kterého byla provedena jako definitivní výkon mastektomie obsahoval vždy maligní reziduální nádor. Lokální recidivy se objevily v 1,5%. Počet reresekcí byl vyšší u barvení více barvami. V dalších parametrech však nebyla zjištěna zásadnější odchylka při rozdílném způsobu barvení. Rizikovým faktorem vedoucím k reresekci byla velikost nádoru, DCIS, lobulární karcinom, nižší věk pacientek a pozitivní axilární uzliny.

Diskuze

Cílem konzervativního výkonu u karcinomu prsu je kompletní odstranění nádoru a biopsie sentinelové uzliny event. disekce axilárních uzlin. Jedním z významných rizikových faktorů při vzniku lokálních recidiv v prsu jsou residuální ložiska nádoru v lůžku po resekci. V případě pozitivních nálezů v okrajích resekátů je proto doporučena reexcise lůžka a dosažení volných okrajů další excisí event. mastektomií. Definice volných okrajů nebyla přesně stanovena a je pouze doporučená minimální vzdálenost mezi nádorem a resekční linií 1-2 mm. Širší resekční lem je vhodný. Větší resekční vzdálenost znamená větší spolehlivost výkonu s ohledem na vznik lokálních recidiv, ale také horší kosmetický efekt. Operující chirurg se musí s těmito protikladnými faktory vyrovnat a provést bezpečný a kosmeticky přijatelný výkon.

Reexcise znamená další chirurgický výkon, který prodlužuje hospitalizaci, zvyšuje riziko infekce rány a oddaluje následnou adjuvantní terapii. Každá následná reoperace také zhoršuje výsledný kosmetický efekt. Přes intenzivní snahu o zajištění volných okrajů pečlivou předoperační a peroperační diagnostikou dosahuje počet reresekcí od 30% do 60%. Při velmi pečlivém peroperačním vyšetření resekátu může být počet reexcizí i zásadně nižší. Byla popsána řada postupů, které umožňují peroperační kontrolu resekátu (vyšetření resekátu na zmrzlo, otisková cytologie, peroperační mammografie, označení nálezu drátkem, ROLL, peroperační sonografie a další). Všechny metody však mají určité limitace, které zabránily jejich masovému používání.

Z hlediska vlastního zpracování resekátu jsou dva způsoby barvení a to černou barvou-tuží a více barvami. Barvení více barvami usnadňuje prostorovou orientaci pro patologa po celou dobu zpracování preparátu, což je výhoda. Přesné určení insuficietního okraje je snazší. Naše zkušenosti to potvrzují. Při hodnocení okrajů jsou specielní barvy výraznější, okraje se lépe hodnotí, avšak nedošlo k zásadnější změně výsledků při srovnání obou barvení. Přesnou lokalizaci okraje, který není dostatečně volný umožňuje také „shaving". Velmi kontroverzní je určení bezpečné vzdálenosti resekční linie, která nebyla prakticky stanovena. Doporučení se velmi liší, což vyplývá ze studie Taghianiho a protokoly jednotlivých center se pohybují od 2 mm do 5 mm a více.

Naše studie započala v roce 2004, kdy platilo doporučení, že nádor se nemá dotýkat resekční linie. Milánské studie potvrdily fakt, že větší vzdálenost znamená nižší počet lokálních recidiv a na základě této a jiných studií tak jsme zvolili vzdálenost 5 mm, kterou jsme rozdělili do tří skupin a sledovali reziduální nádorové buňky v reresekátu. U vzdálenosti, relativně bezpečné 2-5 mm se vyskytovaly maligní rezidua ve více než 30% a pokud by nebyla provedena reresekce, byla by ponechána v prsu. Procento je vysoké a odpovídá i literárním údajům.

Při podrobném sledování rizikových faktorů vedoucím k reresekcím jsme potvrdili rizikový faktor: velikost nádoru, DCIS, lobulární karcinom, nižší věk pacientek a pozitivní axilární uzliny. Hormonálně negativní nádory, nádory s vyšším gradingem v našem souboru nevykazovaly statisticky významné zvýšení počtu reresekcí. Pečlivý komplexní přístup k resekčním okrajům celého mammárního týmu se projevilo výrazným snížením počtu lokálních recidiv v našem souboru. Soubor jsme srovnávali s dřívějším také zaměřeným na lokální recidivy. Došlo k poklesu počtu lokálních recidiv při stejné době sledování 38 měsíců z 3,5% na 1,5%, což bylo statistiky významné.

Závěr

Barvení resekátu více barvami je hodnoceno patology jako velmi přínosné. Usnadňuje vlastní hodnocení okrajů resekátu a po celou dobu práce s preparátem je snadná prostorová orientace. Významný podíl na reresekcích našem souboru má vzdálenost 2-5 mm, avšak přes 30% reresekátů obsahovalo maligní buňky. Snížením resekční vzdálenosti se významně zvyšuje riziko ponechání maligních buněk v prsu. Definice rizikových faktorů usnadňuje chirurgické rozhodování o rozsahu resekce nádoru. Zvýšená péče o resekční okraje vede ke snížení počtu lokálních recidiv.

Použitá literatura:

1. Fisher B, Anderson S, Bryant J et al. Twenty -year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002 347 1233-41
2. Gibson G, Lesnikoksi et al A comparison of ink directed and traditional whole cavity reexcision for Breast lumpectomy specimens with positive margins Ann Surg Oncol 2001 8 693-704
3. Guidi AJ, Connolly JL, Harris JR, et al. The relationship between shaved and inked margin status in breast excision specimens. Cancer 1997 79 1568-73
4. Chagpar A, Yen T, Sahin A, et al. Inoperative margin assessment reduces reexcision rates in patients with ductal carcinoma in situ treated with breast - conserving surgery. Am J Surg 2003 186 371-377
5. Meric F, Mirza N, et al. Positive Surgical Margins and Ipsilateral Breast Tumor Recurrence Predict Disease-Specific Survival after Breast -Conserving Therapy. Cancer 2003 97 926-33.
6. NIH Concensus Conference Treatment of Early-Stage Breast Cancer JAMA 16 1991 391-395
7. Keskek M Kothari M Ardehali B et al; Factors predisposing to cavity margin positivity following conservation surgery for breast cancer EJSO 2004 30 1058-1064
8. Ramanah R, Pivot X, Sautiere J et al. Pedictors of re-excision for positive or close margins in breast-conservation therapy for pT1 tumors Am J Surg 2008 195 770-774
9. Rubin P.,O´Hanlon, Browel D. et al Tumor bed biopsy detects the presence of multifocal disease in patients undergoing breast conservation therapy for primary breast carcinoma Eur J Surg Oncol 1996 22 23-26
10. Schnitt S, Abner A, Gelman R, et al. The relationship between microscopic margins of resection and the risk of local recurrence in breast cancer patients treated with conservative surgery and radiation therapy. Cancer.1994 74 1746-1751
11. Schwartz G., Veronesi U, Clouhg K, et al. Proceedings of the Consensus Conference on Breast Conservation, April 28 to May 1,2005, Milan, Italy Cancer 2006 107 242-250.2007 94 952-956
12. Taghian A, Mohiudin M, Reshma j et al; Current perception regarding surgical margin status after breast-conserving therapy Results of a Survey Ann Surg 2005 241 629-639
13. Schmidt-Ullrich R., Wazer D., Tercilla O., et al. Tumor margin assessment as a guide to optimal conservation surgery and irradiation in early stage breast carcinoma I. J Radiation Oncology 1989, 17 733-738.
14. Veronesi U., Volterani F., Luini A., et al., Quadrantectomy versus lumpectomy for small Size breast cancer Eur J Cancer 1990,26, 671-673