Scintigrafická detekce sentinelové uzliny karcinomu hrdla děložního z pohledu nukleární medicíny

Pojem „sentinelová“ uzlina byl poprvé použit již v roce 1977. Je definována jako první z regionálních mízních uzlin, která obdrží lymfatickou drenáž z tumoru. Tak representuje první místo lymfatického metastázování. Podle tohoto předpokladu histologicky negativní sentinelová uzlina garantuje histologickou negativitu i ostatních regionálních mízních uzlin. Její odstranění limitovaným chirurgickým zákrokem a výsledek histologického vyšetření určuje další možný postup směrem k rozšíření operace na dissekci při positivitě nebo dostatečnost limitovaného zákroku při negativitě. Technika byla poprvé použita u časných stádií maligního melanomu a následně rozšířena na karcinom prsu i děložního hrdla. Je používána řada způsobů aplikace radioindikátoru zahrnující intradermální, subdermální, intratumorosní, peritumorosní nebo intraparenchymový přístup.
Radikální hysterektomie s pánevní lymfadenektomií je v současné době standartní chirurgickou léčbou časných stádií karcinomu děložního hrdla. Přitom existují značné rozdíly v míře radikality mezi jednotlivými chirurgy. Diskutabilní jsou zejména extrémně radikální postupy zahrnující i paraaortální lymfadenektomii. Cesta rozšiřování radikality výkonu má svůj protejšek ve snaze o její omezení a koncepce sentinelové uzliny se stala základem přístupu umožnujícího omezení radikality v oprávněných případech časného stadia ca. Bylo prokázáno, že existuje pravidelný lymfatický tok u cervikálního karcinomu, že existuje jen postupná progrese nádorových buněk mízními cestami a že první mízní uzlina filtruje přitékající mízu a tak zachytí nádorové buňky. Tato skutečnost ovšem platí pouze pro časné stadium karcinomu čípku.
K určení lokalisace sentinelové uzliny v malé pánvi přispívá nukleární medicína možností citlivé detekce depa radioaktivity v místě SLN po podání vhodného radioindikátoru do oblasti tumoru. V případě karcinomu čípku je radioindikátor aplikován ve dvou porcích do parametria při jeho odstupu od hrdla děložního. Intersticiálně podané částice migrují tkání a vstupují do lymfatických kapilár. Možný je také transcelulární přenos ve vesikulách pinocytosou. Po dosažení uzliny jsou částice fagocytovány makrofágy. Tento mechanismus platí pro velikost částic o několika desítkách nanometrů. Menší částice mohou přecházet do krevních kapilár a větší pak zůstávají po dlouhou dobu v mezibuněčných prostorách intersticia. Z tohoto důvodu jsme použili koloid albuminu o velikosti částic v desítkách nanometrů /do 80nm/ pro detekci gamma kamerou značený isotopem Technecia /99mTc/ a to o aktivitě 100MBq. Jedná se o radioaktivitu, která podle zákona o atomové energii znamená zdroj záření zanedbatelné úrovně a z ní odvozená dávka pro pacienta a zdravotnický personál je rovněž zanedbatelná. Na druhé straně je dostačující k detekci záření citlivou gamma kamerou. Po aplikaci následuje statické snímání v 5ti minutových intervalech do zobrazení depa akumulace v malé pánvi.
Obr. 1
Lymfatická drenáž z oblasti hrdla děložního


Peroperační detekci SLN jako zdroje záření umožň uje přenosná gamma sonda. Takto jsme vyšetřili za dva roky, od ledna 2002 do ledna 2004 47 pacientek.



Scintigrafická detekce SLN je významnou možností nukleární medicíny jak přispět k určení stavu stavu regionálních uzlin a k minimalisaci postoperační morbidity následné po radikálním výkonu. Existuje více přístupů ohledně místa aplikace radioindikátoru a intervalu mezi scintigrafií a operačním výkonem. Velikost částic značených radionuklidem k mapování lymfatických cest by měla být zvolena tak, aby umožnila přesun aktivity do SLN a zachycení v ní. Optimální je velikost částic koloidního albuminu v desítkách nanometrů. Menší částice jsou příliš malé, aby byly uzlinou zachyceny po dostatečně dlouhou dobu, prostupují do dalších uzlin na vyšší úrovni a tak nejsou vhodné k označení jen SLN. Větší částice migrují příliš pomalu a kzobrazení SLN dochází s ohledem na detekci příliš pozdě a navíc klesá poločasem rozpadu aktivita radioindikátoru. Tato skutečnost pak může snižovat úspěšnost detekce SLN při použití gamma sondy peroperačně. Její možný nepříznivý dopad na úspěšnost metody lze snížit použitím barviva, aplikovaným peritumorosně, většinou těsně před operací. Kombinace obou metod zvyšuje úspěšnost detekce. Histologická negativita SLN zpracované nazmrzlo peroperačně znamená možnost vynechání další extensivní dissekce pánevních uzlin.
Zůstává ovšem možnost přehlédnutí mikrometastázy SLN při jejím orientačním peroperačním hodnocením nazmrzlo. Proto je doporučováno při zpracování SLN provést více řezů. Počet falešně negativních nálezů není dosud došetřený, ale ve více studiích je biopsie SLN prokázána jako spolehlivá metoda v predikci stavu regionálních uzlin.